Materiały bioaktywne, ubytek w korzeniu i szybkie gojenie zmian okołowierzchołkowych

W ostatnich latach, dzięki postępowi technologii, obserwujemy burzliwy rozwój materiałów stomatologicznych w kierunku bioaktywności. Przyczynia się to do znacznej poprawy ich właściwości zarówno fizycznych, jak i chemicznych, co umożliwia ich stosowanie w różnych sytuacjach klinicznych. Szeroką gamę materiałów mamy już do wykorzystania w endodoncji przez zastosowanie uszczelniaczy z bioaktywnej bioceramiki, poprzez stomatologię zachowawczą, stosując podkłady i wypełnienia bioaktywne, po protetykę, gdzie stosujemy bioaktywne i biokompatybilne cementy uwalniające wapń, które zapobiegają mikroprzeciekom na marginesach uzupełnień protetycznych. Kombinacja tych wszystkich materiałów daje wymierne, pozytywne rezultaty w leczeniu naszych pacjentów.

Przypadek 1, lek. stom. Łukasz Balcerzak

Próchnica korzenia pod koroną uzupełniona materiałem bioaktywnym Activa (Pulpdent)

Pacjent zgłosił się do lekarza stomatologa na rutynową wizytę po ponad dwóch latach od ostatniej wizyty kontrolnej. Przerwa spowodowana była pandemią COVID-19. Pacjent uskarżał się na okresowe bóle po spożyciu słodkich pokarmów, jednakże nie do końca potrafił zlokalizować źródło bólu. Wykonano zdjęcie panoramiczne, które między innymi wykazało bardzo duży ubytek na powierzchni dalszej w korzeniu zęba 46 oraz bliższej zęba 47. Dostęp do ubytku w zębie 46 utrudniał istniejący most osadzony na zębach 43 XX 46.

Wykonano zdjęcie małoobrazkowe. Żywotność zęba 46 została sprawdzona dodatkowo przy pomocy urządzenia pulptester DIGITEST 3 (Parkell) – reakcja na bodźce elektryczne była prawidłowa. Pulptester Digitest posiada w komplecie 4 elektrody, jedna z nich jest bardzo cienka, a druga zakrzywiona pod kątem 90º i to te dwie elektrody można umieścić pod koroną i sprawdzić reakcje zęba. Bez pulptestera taki test nie jest możliwy.

Ze względu na umiejscowienie ubytku w dystalnym korzeniu zęba 46, zdecydowano się na wykonanie dostępu do ubytku przez usunięcie wypełnienia na powierzchni bliższej w zębie 47. Następnie ubytek opracowano długim wiertłem wolnoobrotowym pod odpowiednim kątem, cały czas pracując pod kontrolą w lusterku. Założono nić retrakcyjną, dopasowano cienką metalową matrycę anatomiczną przez jej docięcie. Ubytek wytrawiono kwasem ortofosforowym Etch Royale (Pulpdent), następnie zaaplikowano system wiążący All Bond Universal (Bisco) zawierający w swoim składzie MDP, osuszono i naświetlono. Ufiksowano metalową matrycę za pomocą klinów drewnianych (Cotisen) oraz taśmy teflonowej, którą upchnięto do ubytku w zębie 47 w celu dociśnięcia metalowej matrycy do powierzchni dystalnej w zębie 46. Przystąpiono do wypełnienia ubytku materiałem bioaktywnym Activa Bioactive Restorative przez przygotowany wcześniej mały otwór między matrycą a ścianą korzenia zęba od strony policzkowej.

Activa posiada w zestawie specjalne aplikatory, które są długie, można je wygiąć w dowolnym kierunku nawet pod kątem 90º, a światło aplikatora pozostaje cały czas drożne. To dzięki tym aplikatorom wypełnienie tego ubytku było możliwe. Activa dopłynęła do ubytku i materiał został utwardzony światłem z obu stron zęba (językowej i policzkowej) jednocześnie dwoma lampami led przez 20 s. Ze względu na prace pod dziąsłem, gdzie dojście światła jest utrudnione, pozostawiono matrycę metalową przez kolejne 2 minuty, czekając na wiązanie chemiczne materiału wewnątrz ubytku, tam gdzie nie doszło światło. Następnie delikatnie usunięto blaszkę metalową, usunięto nadmiary materiału finirem. Przystąpiono następnie do standardowej odbudowy zęba 47 przy użyciu bardzo cienkich anatomicznych pasków metalowych profilowanych (Praktor) o grubości zaledwie 0,025 mm.

Warto nadmienić, iż standardowe paski mają grubość 0,05 mm, co czasami skutkuje powstaniem mikroprzestrzeni między zębami, w które wchodzi pożywienie. Paski Praktor o grubości 0,025 mm, a nawet zwykłe paski do formówek o grubości 0,015 mm, eliminują możliwość wystąpienia tego problemu. Paski Praktor wykonane są ze stali sprężystej lub miękkiej, w zależności od potrzeb. Na ząb 47 planowana jest korona protetyczna w niedalekiej przyszłości.

Wykonano zdjęcia RTG potwierdzające prawidłowość leczenia.

Materiały z rodziny Activa od ponad 8 lat stosuję w codziennej stomatologii, cały swój gabinet ukierunkowałem na leczenie materiałami bioaktywnymi tam, gdzie jest to niezbędne i z korzyścią dla pacjenta. Activa to także materiał z wyboru, który z powodzeniem sprawdza się w leczeniu próchnicy korzeni także tych poddziąsłowych, gdzie wymagane jest odpreparowanie tkanek miękkich celem ich naprawy, a także stosuję ją z powodzeniem w leczeniu perforacji komory lub kanału (w tym wypadku zalecam użycie Activa Base Liner ze względu na większą płynność materiału). Niedawno do rodziny Activa dołączyła Activa Pronto – jako estetyczny materiał w formie flow, którego konsystencja jest na tyle gęsta, że pozostaje on w miejscu nałożenia, nie rozlewając się na boki. Jest on w formie jednej strzykawki, a ogólne benefity z jego korzystania są dokładnie takie same jak Activa Restorative. Warto pamiętać, że Activa Bioactive była pierwszym na świecie materiałem bioaktywnym, ale to nie jedyne materiały bioaktywne na rynku. Inne materiały bioaktywne, które stosuję w mojej praktyce, to materiał Predicta Bioactive Bulk – do dużych wypełnień bezpośrednich, a także Predicta Bioactive Core – do odbudowy rdzenia zęba. Obie Predicty są dostępne w dwóch płynnościach – mniej i bardziej płynnej, wersja LV (Lov Viscosity) jest bardziej płynna i sprawdza się doskonale przy cementowaniu wkładów z włókna szklanego lub w wypełnieniach, które zawierają wiele podcieni, gdyż doskonale samopoziomuje się w ubytku.

Przypadek 2, lek. dent. Marta Smolińska

Leczenie endodontyczne przy użyciu bioaktywnej bioceramiki NeosealerFlo (Avalon Biomed)

26-letni pacjent zgłosił się do gabinetu stomatologicznego w celu powtórnego leczenia endodontycznego pierwszego lewego zęba trzonowego żuchwy – ząb 36.

Podczas przeprowadzonego wywiadu lekarskiego pacjent wskazał na wcześniejsze, kilkukrotne próby leczenia endodontycznego zakończonego niepowodzeniem ze względu na nawracające dolegliwości bólowe, występujące po zakończonym leczeniu. W trakcie wizyty konsultacyjnej, poza zebraniem dokładnego wywiadu stomatologicznego, przeprowadzono badanie zewnątrzustne, które nie wykazało nieprawidłowości.

W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono znaczną tkliwość zęba na opukiwanie pionowe oraz poziome. Ząb nie posiadał szczelnej odbudowy zachowawczej. Korona zęba była wypełniona opatrunkiem czasowym na powierzchni żującej oraz mezjalnej. Wykonano punktowe zdjęcie radiologiczne, które wykazało przewlekły stan zapalny tkanek okołowierzchołkowych. Aby określić dokładną anatomię zęba, a także lokalizację, rozległość i stopień zaawansowania toczącego się stanu zapalnego tkanek okołowierzchołkowych wokół zęba nr 36, wykonano badanie tomograficzne CBCT w celu określenia możliwości dalszego leczenia.

Pacjentowi przedstawiono dwie możliwości dalszego leczenia.

1. Powtórne leczenie endodontyczne zęba nr 36; po zakończonym leczeniu wskazana dalsza obserwacja kliniczna oraz radiologiczna; po wygojeniu zmian okołowierzchołkowych zalecona odbudowa na wkładach z włókna szklanego oraz wykonanie korony protetycznej.

2. Ekstrakcja zęba nr 36, następnie wykonanie mostu protetycznego uzupełniającego brak zęba po wygojeniu wyrostka zębodołowego lub implantacja tego obszaru.

Wszystkie możliwości dalszego leczenia przedstawiono i omówiono szczegółowo z pacjentem.

Pacjent zdecydował się na próbę powtórnego leczenia endodontycznego w celu zachowania pełnego stanu uzębienia w żuchwie.

Procedura

W początkowej fazie leczenia usunięto nieszczelny opatrunek tymczasowy i wykonano szczelną odbudowę zachowawczą ściany mezjalnej zęba materiałem bioaktywnym Activa Bioactive (Pulpdent). Podano znieczulenie przewodowe Citocartin 200 (Molteni Dental). Odizolowano ząb nr 36 za pomocą koferdamu od środowiska jamy ustnej w celu zachowania jałowości pola operacyjnego.

Powtórne leczenie endodontyczne przeprowadzono w powiększeniu 0,8-1,2x, używając do tego celu mikroskopu zabiegowego Altion.

Wykonano prawidłowy dostęp do komory zęba wiertłem z nasypem diamentowym. Zlokalizowano ujścia 4 kanałów, które wypełnione były rozmiękczoną, nieszczelną gutaperką wraz z uszczelniaczem. Usunięto stary materiał wypełniający kanały korzeniowe, przeprowadzono zabieg za pomocą pilników maszynowych przeznaczonych do powtórnego leczenia endodontycznego. Wykonano RTG kontrolne z narzędziami. Określono właściwą długość roboczą za pomocą pilników ręcznych. Kanały poszerzono maszynowo do rozmiaru 25#0,6.         

W trakcie całej procedury leczenia zastosowano obfite płukanie podchlorynem sodu 5,25% oraz 40-procentowym kwasem cytrynowym wraz z aktywacją ultradźwiękową. Następnie kanały wypłukano 0,9-proc. NaCl, osuszono sączkami papierowymi i wprowadzono preparat na bazie wodorotlenku wapnia MultiCal (Pulpdent), który pozostawiono w kanałach na około 14 dni. Założono sterylną taśmę teflonową. Ząb zamknięto materiałem kompozytowym. Na tej samej wizycie wykonano również poglądowe, kontrolne zdjęcie pantomograficzne, aby ocenić stan pozostałych zębów, jak również otaczających je tkanek.

Po upływie 14 dni pacjent stawił się w gabinecie stomatologicznym na kontynuację leczenia.

Ząb pozostał asymptomatyczny. Pacjent nie zgłaszał żadnych dolegliwości bólowych związanych z wcześniejszym etapem leczenia.

Po podaniu znieczulenia przewodowego Citocartin 200 oraz po odizolowaniu zęba za pomocą koferdamu od środowiska jamy ustnej przystąpiono do końcowego etapu leczenia. Wykonano RTG z ćwiekami głównymi. Wdrożono ostateczne, intensywne naprzemienne płukanie podchlorynem sodu 5,25% oraz 40-procentowym kwasem cytrynowym wraz z aktywacja ultradźwiękową. W ostatecznej fazie kanały wypłukano 0,9-proc. NaCl oraz osuszono za pomocą endoaspiratora i sączków papierowych.

Jako uszczelniacza do ostatecznego wypełniania kanałów użyto uszczelniacza bioaktywnego i bioceramicznego NeoSealer FLO (Avalon Biomed). NeoSealer FLO nie zawiera w swoim składzie żywic, jest całkowicie bioaktywny. Materiał zaaplikowano do kanałów przy użyciu aplikatora FlexFlo Tips (Avalon Biomed), umieszczając go na około 2-3 mm powyżej ustalonej długości roboczej. Jest to unikatowy aplikator odpowiadający koncepcji zero waste (zero strat), który o 81% zmniejsza straty materiału w porównaniu do tradycyjnych igieł aplikacyjnych. Następnie umieszczono ćwieki gutaperkowe główne w 4 kanałach oraz ćwieki gutaperkowe dodatkowe, wypełniając kanały korzeniowe metodą kondensacji bocznej gutaperki na zimno.

Wykonano kontrolne zdjęcie radiologiczne. Ujścia wypełnionych kanałów korzeniowych zamknięto materiałem kompozytowym kolorowym typu FLOW, a całą koronę zęba odbudowano materiałem bioaktywnym Activa Bioactive (Pulpdent).

Po zakończonym leczeniu endodontycznym udzielono wskazań. Pacjent został poinformowany o konieczności stawienia się do gabinetu stomatologicznego za około 3-4 miesiące w celu monito rowania gojenia się zmian okołowierzchołkowych.

Po upływie wyznaczonego terminu pacjent zgłosił się ponownie do gabinetu. Wykonano punktowe, kontrolne zdjęcie radiologiczne oraz ponownie zdjęcie tomograficzne CBCT okolicy zęba 36, które wykazało wygojenie zmian okołowierzchołkowych już po niecałych 4 miesiącach. Ząb w dalszym ciągu pozostawał asymptomatyczny. Nie wykazywał również nieprawidłowości podczas opukiwania pionowego oraz poziomego, jak to miało miejsce wcześniej przed rozpoczętym leczeniem re-endodontycznym.

Po szczegółowej analizie dokumentacji radiologicznej zdecydowano o przystąpieniu do dalszego etapu leczenia protetycznego. Ząb nr 36 wzmocniono 4 wkładami z włókna szklanego Bioloren, które zacementowano na cement bioaktywny Activa Bioactive Cement (Pulpdent) oraz zdecydowano o wykonaniu korony protetycznej pełnocyrkonowej która będzie cementowana także na cement Activa. Pacjent został poinformowany o konieczności systematycznych kontroli radiologicznych co 12 miesięcy od momentu zakończonego leczenia.

Twój Przegląd Stomatologiczny, 10-11/2022