Korzyści kliniczne wynikające ze stosowania produktów stomatologicznych uwalniających wapń na przykładzie materiałów z rodziny Thera (Bisco, USA)

Opracowanie: lek. stom. Łukasz Balcerzak

Przypadki kliniczne: lek. stom. Łukasz Balcerzak (#2) oraz Carla Cohn DMD (#1)

Materiały uwalniające wapń w ostatnim czasie podbiły świat stomatologii. Wodorotlenek wapnia ma zdolność podwyższania pH, co powoduje uwalnianie czynników wzrostu, które mogą pomóc w naprawie zębiny, dlatego podkłady z wodorotlenku wapnia od dawna stosowano do przykrycia miazgi. Wprowadzone później krzemiany wapnia są znacznie łatwiejsze w użyciu i nie są tak rozpuszczalne w wodzie jak wodorotlenek wapnia, który jest podatny na wypłukiwanie z upływem czasu. Materiały jednak wciąż ewoluują. Przykładem najnowszych rozwiązań są materiały z rodziny Thera (Bisco).

Materiały uwalniają ce wapń w ostatnim czasie podbiły świat stomatologii, ale ta koncepcja nie jest niczym nowym. Badania związków między strukturą miazgi a wodorotlenkiem wapnia podjęto już w latach 30. XX w. Wodorotlenek wapnia ma zdolność podwyższania pH, co powoduje uwalnianie czynników wzrostu, które mogą pomóc w naprawie zębiny, dlatego podkłady z wodorotlenku wapnia od dawna stosowano do przykrycia miazgi. Wczesne podkłady miały jednak swoje ograniczenia. Słabo uszczelnione podkłady pod wypełnieniami były podatne na rozpuszczanie i nie mogły się łączyć ze strukturą zęba.

Aby temu zaradzić, w latach 90. opracowano MTA – mineralne kruszywo trójtlenkowe. Po zmieszaniu z wodą związek (składający się z krzemianu trójwapniowego, glinianu trójwapniowego, krzemianu dwuwapniowego i tlenku bizmutu) tworzy wodorotlenek wapnia. Ma on dodatkową zaletę – jest on w stanie utworzyć uszczelnienie ze strukturą zęba. MTA oprócz swoich korzyści miało również mozolnie długi czas wiązania, który sprawiał, że cały proces jego aplikacji był uciążliwy.

Wprowadzono nową generację tych materiałów. Choć podobne do poprzednich rozwiązań, nowe krzemiany wapnia są znacznie łatwiejsze w użyciu i nie są tak rozpuszczalne w wodzie jak wodorotlenek wapnia, który jest podatny na wypłukiwanie z upływem czasu. W rzeczywistości badania wykazały, że podkłady z krzemianu wapnia mają wyższy stopień tolerancji na wilgoć (są bardziej hydrofilne), przez co są mniej podatne na wypłukiwanie, dzięki czemu mają wyższy wskaźnik powodzenia leczenia w przypadku bezpośredniego pokrycia miazgi niż podkłady z wodorotlenku wapnia. Te modyfikowane żywicą krzemiany wapnia mają na celu wspomaganie procesu regeneracji poprzez stymulację tworzenia apatytu i wtórnej zębiny. Wysokie alkaliczne pH krzemianów wapnia umożliwia przedłużone uwalnianie jonów wapnia niezbędne do procesu gojenia miazgi. Dodatkowo szybkie utwardzanie światłem eliminuje długi czas wiązania MTA.

Obecnie trwają prace badawcze nad dalszą ewolucją materiałów uwalniających wapń i dotyczą one kompozytów do wypełnień, systemów łączących, uszczelniaczy bruzd i szczelin oraz lakierów.

Lecznicze rozwiązywanie problemów klinicznych

Jednym z liderów na rynku materiałów uwalniających wapń jest firma Pulpdent Corporation (USA) ze swoją linią materiałów bioaktywnych Activa BioActive, a także firma Bisco (USA) z linią materiałów Thera (modyfikowanego żywicą krzemianu wapnia), które mają wiele zalet w wielu wskazaniach klinicznych. Niedawno także firma Parkell (USA) wprowadziła materiały bioaktywne w swojej linii pod nazwą Predicta Bioactive. Co ciekawe, oprócz materiału Predicta Core do odbudowy rdzenia zęba i Predicta Bulk do wypełnień w tym przypadku pojawił się po raz pierwszy Predicta Desensitizer – preparat w formie żelu do znoszenia nadwrażliwości zębów.

Materiały Thera (Bisco)

Wróćmy do materiałów z rodziny Thera (Bisco). Zawierają one unikatową hydrofilową matrycę, która ułatwia uwalnianie i wymianę jonów wapnia między materiałem a zębiną. Materiały Thera działają, ponieważ matryca żywiczna w tych produktach umożliwia wymianę jonów wapnia i ich dostarczanie z jednoczesną niską rozpuszczalnością w środowisku jamy ustnej. Rodzina Thera obejmuje trzy podstawowe produkty: znany od wielu lat i wielokrotnie nagradzany podkład TheraCal LC (do pokrycia bezpośredniego miazgi zęba oraz jako materiał podkładowy), nowy materiał TheraCal PT (do zabiegów pulpotomii) i TheraCem Ca (samoadhezyjny cement żywiczny).

Theracal LC

To światłoutwardzalny, modyfikowany żywicą wypełniacz z krzemianu wapnia, przeznaczony do stosowania jako podkład i do pokrycia miazgi, zaprojektowany jako wysoce skuteczna alternatywa dla wodorotlenku wapnia, modyfikowanych żywicą glasjonomerów, glasjonomerów CaOH i materiałów na bazie tlenku cynku z eugenolem IRM/ZOE. Jest odporny na wilgoć i nieprzepuszczalny dla promieni RTG, posiada właściwości tiksotropowe ułatwiające jego aplikację. Ta łatwość umieszczania w ubytku sprawia, że idealnie nadaje się do stosowania w preparacjach w głębokich ubytkach i działa jako uszczelnienie ochronne na miazgę, uwalniając jony wapnia w celu stymulacji tworzenia apatytu. TheraCal LC może być stosowany jako podkład w bardzo głębokim ubytku (w przypadku pośredniego przykrycia miazgi) lub jako pokrycie odsłoniętej miazgi (w przypadku bezpośredniego przykrycia miazgi) zarówno w zębach mlecznych, jak i w zębach stałych. Może być również z powodzeniem stosowany jako podkład bezpośredni miazgi w sytuacjach klinicznych urazowego, mechanicznego lub próchnicowego obnażenia miazgi – lub w przypadku bliskiego narażenia na obnażenie – w celu leczenia lub ochrony kompleksu miazgi. Jeśli po dokładnym przygotowaniu ubytku pojawi się punktowa ekspozycja miazgi, należy starać się kontrolować krwawienie, a następnie umieścić TheraCal LC bezpośrednio w obszarze ekspozycji miazgi, pozostawiając go wystający o 1 mm poza obszar ekspozycji miazgi na zębinę. Nakładamy materiał powoli i równomiernie rozprowadzamy na całym obszarze, a następnie utwardzamy światłem przez 20 s.

Materiał nie jest zbyt rzadki i ma dobrą konsystencję, nie tworzy pustych przestrzeni ani pęcherzyków powietrza. Po utwardzeniu światłem bardzo dobrze przylega do zębiny, trzeba jednak pamiętać, aby pozostawała ona lekko wilgotna. W przypadku jej przesuszenia materiał nie przyczepi się i wypadnie z ubytku podczas wypłukiwania np. wytrawiacza lub przy dmuchnięciu powietrzem. TheraCal LC ze względu na swoją opakerowość doskonale maskuje przebarwienia zębiny np. po usunięciu amalgamatów.

Theracal PT

To biokompatybilny, podwójnie utwardzalny, modyfikowany żywicą wypełniacz krzemianowo-wapniowy. Jest wskazany do zabiegów pulpotomii oraz w przypadku bardzo głębokich ubytków. Jego syntetyczne cząstki krzemianu wapnia w hydrofilowej matrycy sprzyjają uwalnianiu wapnia, a jego poziom pH osiąga poziom alkaliczny tydzień po umieszczeniu w ubytku. TheraCal PT jest stosowany głównie w leczeniu pulpotomii ze względu na jego zdolność do podwójnego utwardzania i właściwości tiksotropowe; może być także stosowany jako podkład w pośrednim i bezpośrednim przykryciu miazgi. Podwójne utwardzanie materiału jest szczególnie przydatne w przypadku pacjentów pediatrycznych, ponieważ czas pracy TheraCal PT wynoszący 45 s i czas wiązania wynoszący do 5 min znacznie przyspieszają pozostałe procedury stomatologiczne. Skutkuje to znacznie skróceniem czasu spędzanego na fotelu, co jest szczególnie ważne podczas leczenia dzieci.

W przypadku TheraCal PT zaleca się umieszczenie końcówki strzykawki u podstawy komory miazgi i powolne napełnienie ubytku do pożądanego poziomu z jednoczesnym ciągłym pozostawieniem końcówki strzykawki w materiale, co zagwarantuje wypełnienie komory bez pustych przestrzeni.

Zarówno TheraCal LC, jak i TheraCal PT są idealne do stosowania u każdego pacjenta, w tym także pacjenta pediatrycznego, szczególnie w sytuacjach gdy musimy pracować szybko, z jednoczesną odbudową ostateczną zęba natychmiast po założeniu tych materiałów, na tej samej wizycie.

Theracem CA

Wprowadzony na rynek w 2017 r. samoadhezyjny cement żywiczny firmy Bisco, TheraCem Ca, zawiera monomer MDP, który może się wiązać z większością podłoży, w tym z cyrkonem, metalem i kompozytem, bez potrzeby stosowania systemów łączących, wytrawiacza czy specjalnego podkładu. pH cementu staje się zasadowe już po kilku minutach od zacementowania i stale uwalnia wapń do otaczającej struktury zęba, co jest ważne dla zachowania jego witalności, a także z punktu widzenia nadwrażliwości. TheraCem Ca nie zawiera fluoru oraz wykazuje się bardzo silnym wiązaniem do cyrkonu (26,8 MPa).

Samoadhezyjny cement żywiczny eliminuje potrzebę wielu etapów klinicznych (takich jak wytrawianie), które mogą prowadzić do nadwrażliwości pozabiegowej. Dodatkowo po umieszczeniu w cienkiej warstwie nie prześwituje przez przezierność kompozytu, co jest korzystne pod względem estetycznym.

Kliniczne zastosowanie materiałów uwalniających wapń

Korzyści kliniczne z materiałów uwalniających wapń są liczne w perspektywie zarówno krótko-, jak i długoterminowej. Krótkoterminowe korzyści ze stosowania TheraCal LC obejmują m.in. uwalnianie wapnia, tworzenie hydroksyapatytu i stymulację tworzenia mostu zębinowego. W zabiegu pulpotomii TheraCal PT pomaga utrzymać żywotność miazgi korzeniowej, a także uszczelnić komorę miazgi koronowej. TheraCal LC i TheraCal PT chronią również kompleks miazgi w pośredniej lub bezpośredniej procedurze pokrycia miazgi.

Oprócz TheraCal LC i TheraCal PT również TheraCem uwalnia wapń oraz zmienia pH z kwaśnego na zasadowe w ciągu zaledwie kilku minut. Oprócz dobrej konsystencji i aplikacji materiałów same systemy dostarczania materiałów pomagają uprościć procedury. Na przykład system podwójnej strzykawki TheraCal PT posiada mechanizm mieszania wtryskowego, który eliminuje żmudne i czasochłonne dodatkowe etapy mieszania, których wymagają inne materiały. Ponadto światłoutwardzalny zestaw umożliwia lekarzom szybkie umieszczanie i kondensację materiałów przed założeniem wypełnień ostatecznych. Po ich założeniu cały ząb można natychmiast odbudować ostatecznie. Ponadto TheraCal LC i TheraCal PT są kompatybilne ze wszystkimi materiałami do wypełnień, są nieprzepuszczalne dla promieni RTG, zatem są łatwe do zidentyfikowania na zdjęciach rentgenowskich. Krótko mówiąc, linia materiałów Thera znajduje się w czołówce produktów uwalniających wapń. Są na wyższym poziomie w porównaniu z innymi materiałami, które mają być stosowane w tych samych wskazaniach klinicznych, takimi jak wodorotlenek wapnia lub materiały MTA.

Przypadek 1

Sześcioletnia pacjentka z licznymi ubytkami próchnicowymi zębów mlecznych z powodu ciężkiej próchnicy we wczesnym dzieciństwie wymagała rehabilitacji jamy ustnej w postaci koron, pulpotomii i ekstrakcji zębów. Zdjęcie 1 przedstawia zęby 75. i 74. – duża próchnica obejmująca miazgę koronową, kwadrant zębów wyizolowany koferdamem. Objawy podmiotowe i przedmiotowe obejmują jedynie przejściowy dyskomfort podczas żucia, brak radiologicznych oznak infekcji tkanek okołowierzchołkowych.

Zdj. 1. Izolowany kwadrant 3, zęby 74 i 75 przed zabiegiem

Zdj. 2. Usunięcie masywnej próchnicy i sklepienia komory

Zdj. 3. Usunięcie całej miazgi koronowej

Diagnozę postawiono jako odwracalne zapalenie miazgi, które można leczyć za pomocą pulpotomii i ostatecznie pełnego pokrycia koronami ze stali nierdzewnej. Kwadrant 3 zębów jest izolowany za pomocą zacisku koferdamu (Ivory 2A) i koferdamu typu szczelinowego (Hedy).

Na zdj. 2 opracowanie masywnej próchnicy i usunięcie sklepienia komory miazgi za pomocą prostego, krzyżowego wiertła z węglika nr 556 (rękojeść NSK) przy użyciu dużej ilości wody. Należy zadbać o zapewnienie wystarczająco szerokiego dostępu, aby uwidocznić i usunąć całą tkankę miazgi z korony za pomocą wolnoobrotowego wiertła okrągłego nr 8 (rękojeść NSK) aż do uwidocznienia miazgi korzeniowej (zdj. 3).

Komorę przepłukuje się sterylną solą fizjologiczną (zdj. 4) i pod ciśnieniem umieszcza się zwilżoną podchlorynem sodu watkę w celu uzyskania hemostazy (zdj. 5). Kikuty miazgi korzeniowej z osiągniętą hemostazą przedstawiono na zdj. 6.

Zdj. 4. Przepłukanie komory sterylną solą fizjologiczną

Zdj. 5. Watka zwilżona podchlorynem sodu umieszczona pod ciśnieniem w celu osiągnięcia hemostazy

Zdj. 6. Kikuty miazgi korzeniowej z osiągniętą hemostazą

Po uzyskaniu hemostazy zakłada się TheraCal PT (Bisco) (zdj. 7). Strzykawka jest odpowietrzana, a następnie dozowana bezpośrednio do pustej komory miazgi. Końcówkę strzykawki umieszcza się na samym dnie komory, a TheraCal PT powoli się wyciska, jednocześnie utrzymując końcówkę strzykawki zanurzoną, aby uniknąć tworzenia się pęcherzyków. Materiał ma idealną lepkość, aby z łatwością wypełnić komorę koronową. Czas pracy to 45 s, co jest więcej niż wystarczającym czasem na umieszczenie materiału.

Komory miazgi wypełnia się TheraCal PT i utwardza światłem przez 10 s. TheraCal PT jest materiałem podwójnie utwardzalnym, a polimeryzacja będzie kontynuowana w sposób samoutwardzalny. Samoutwardzanie zapewnia całkowitą polimeryzację nawet w najgłębszych miejscach nałożenia (zdj. 7).

Zdj. 7. TheraCal PT jest umieszczony w komorze zęba

Szybki i skuteczny TheraCal PT jest niezawodnym i wydajnym materiałem do pulpotomii. Natychmiast po założeniu i utwardzeniu światłem ząb jest gotowy do dalszej odbudowy. TheraCal PT jest kompatybilny z wieloma powszechnie stosowanymi materiałami do wypełnień dentystycznych, w tym z kompozytami, glasjonomerami itp. Radiologicznie TheraCal PT jest łatwo widoczny i rozpoznawalny. TheraCal PT zmienił sposób dokonywania zabiegów pulpotomii. Jest to pierwszy tak prosty system do przeprowadzania tego zabiegu. Wydajność i skuteczność sprawiają, że jest to cenny materiał dla każdego dentysty wykonującego pulpotomię.

Przypadek 2

26-letni pacjent zgłosił się do gabinetu celem leczenia. Stwierdzono liczne ubytki, część zębów zakwalifikowano do usunięcia. Ząb 17 dawał lekkie objawy bólowe na bodźce termiczne, lecz sam z siebie jeszcze nie bolał. Podjęto decyzję o jego odbudowie materiałem bioaktywnym wraz z zastosowaniem podkładu na bazie krzemianu wapnia – TheraCal LC.

Zdj. 8. Panorama

Zdj. 9. Stan tkanek zęba przed opracowaniem

Zdj. 10. Utwardzony TheraCal LC

Zdj. 11. Wytrawienie ubytku (Etch-Rite [Pulpdent])

Zdj. 12. Odbudowa ubytku z wykorzystaniem formówki

Zdj. 13. Odbudowany ząb na czas obserwacji materiałem Activa BioActive (Pulpdent)

Zdj. 14. Zdjęcia RTG z widocznym TheraCal LC

Zdj. 15. Zdjęcie RTG z widocznym TheraCal i Activa BioActive Restorative

Po opracowaniu ubytku ciągłość zębiny była zachowana, lecz do miazgi zęba była już tylko cienka jej warstwa. Ubytek przepłukano CHX 2%, osuszono za pomocą sterylnej watki i na dno ubytku założono TheraCal LC o grubości ok. 1 mm. TheraCal LC rozprowadzono zgłębnikiem i utwardzono światłem przez 20 s. Następnie ubytek wytrawiono, użyto systemu wiążącego All Bond Universal (Bisco) i cały ubytek odbudowano przy użyciu formówki z zastosowaniem materiału bioaktywnego Activa BioActive Restorative (Pulpdent).

Ząb jest w fazie obserwacji, nie wykazuje żadnych dolegliwości, a w przyszłości jest planowana praca protetyczna z wykorzystaniem tego zęba.

Piśmiennictwo

1. Gandolfi M.G., Siboni F., Botero T. et al. Calcium silicate and calcium hydroxide materials for pulp capping: biointeractivity, porosity, solubility and bioactivity of current formulations. J Appl Biomater Funct Mater 2015; 13: 43–60.
2. Prati C., Gandolfi M.G. Calcium silicate bioactive cements: biological perspectives and clinical applications. Dent Mater 2015; 31: 351–370.
3. Gandolfi M.G., Siboni F., Taddei P. et al. Apatite forming ability of TheraCal pulp capping material. J Dent Res 2011; 90 (Special issue A): 25 211.
4. Gandolfi M.G., Siboni F., Prati C. Chemical-physical properties of TheraCal, a novel light-curable MTA-like material for pulp capping. International Endodontic Journal 2012 Jun; 45 (6): 571–579.
5. Chen L., Gleave C., Suh B.J. New self-adhesive resin cement with alkaline pH. Dent Res 2017; 96 (A): 286.
6. Gleave C.M., Chen L., Suh B.I. Calcium & fluoride recharge of resin cements. Dent Mater 2016; (32S): e26.

lek. stom. Łukasz Balcerzak

Forum Stomatologii Praktycznej, wrzesień/październik 2021