Co nowego w endodoncji? Wywiad z prof. Gianlucą Gambarinim

W ostatnich dziesięcioleciach technologia znacznie usprawniła stomatologię i endodoncję, dostarczając użytecznych narzędzi do lepszej diagnostyki i leczenia kanałowego. Poprosiliśmy prof. Gianlucę Gambariniego, MD, DDS, kierownika Zakładu Endodoncji i Stomatologii Odtwórczej w Szkole Stomatologii Uniwersytetu La Sapienza w Rzymie i dyrektora „Master of Endodontics” o podzielenie się z nami nowinkami ze świata endodoncji.

Prof. Gambarini jest uznanym wykładowcą na prestiżowych międzynarodowych kongresach i wielu uniwersytetach na całym świecie, a także autorem ponad 500 artykułów naukowych. W swojej karierze naukowej prof. Gambarini zdobył liczne nagrody i wyróżnienia. Jest odpowiedzialny za wiele projektów naukowych z grantami krajowymi i międzynarodowymi. Swoje zainteresowania skupił na materiałach endodontycznych i endodoncji klinicznej. Pracuje jako konsultant przy opracowywaniu nowych technologii, procedur operacyjnych i materiałów do leczenia kanałowego, będąc jednocześnie właścicielem wielu patentów z zakresu technologii endodontycznych.

Prof. Gambarini jest członkiem Zarządu Europejskiego Stowarzyszenia Endodontycznego (ESE) i przewodniczącym Komitetu Praktyki Klinicznej. Prowadzi prywatną praktykę w Rzymie specjalizującą się w endodoncji.

Profesorze Gambarini, w jaki sposób technologia zmienia endodoncję?

Na początku XXI wieku oblicze endodoncji odmieniło stosowanie mikroskopów zabiegowych, a w drugiej dekadzie rolę tę odegrała radiografia trójwymiarowa (3D). Tomografia komputerowa wiązki stożkowej (CBCT) okazała się przydatna klinicznie nie tylko w diagnostyce i planowaniu leczenia – zwłaszcza w najtrudniejszych przypadkach – ale także w klinicznej wizualizacji i zrozumieniu zawiłości anatomicznych.

Ponadto w ostatniej dekadzie dwie inne nowe technologie stosowane w produkcji zmieniły narzędzia i obturację kanałów korzeniowych: obróbka cieplna niklowo-tytanowych narzędzi rotacyjnych oraz wprowadzenie nowych bioceramicznych uszczelniaczy endodontycznych. Oba mają na celu poprawę wydajności, bezpieczeństwa oraz uproszczenie leczenia endodontycznego.

Jak ważne jest kliniczne zrozumienie anatomii kanału korzeniowego?

Endodoncja przez prawie 100 lat była specjalnością „dwuwymiarową”, ponieważ tradycyjne zdjęcia radiologiczne 2D pozwalały jedynie na częściową wizualizację anatomii i trajektorii kanałów. Było to związane z policzkowo-językowym kierunkiem promieniowania rentgenowskiego i nakładaniem się różnych struktur.

Przy użyciu CBCT, a najlepiej dedykowanego oprogramowania do rekonstrukcji 3D, lekarz endodonta może zobrazować rzeczywistą anatomię każdego przypadku, w tym ukryte zakrzywienia, zwapnienia itp. Jest to ogromna zaleta z punktu widzenia prawidłowej diagnostyki i planowania leczenia, jak również ograniczenia błędów jatrogennych podczas zabiegów z wykorzystaniem narzędzi. Jeśli ukryte zakrzywienia nie zostaną właściwie rozpoznane, zawsze prowadzą one do zwiększonego obciążenia narzędzia i mogą łatwo doprowadzić do separacji wewnątrzkanałowej.

Przez ponad 25 lat lekarze endodonci obawiali się nagłego, nieoczekiwanego złamania niklowo-tytanowych narzędzi rotacyjnych. Dziś możemy stwierdzić, że zdecydowana większość tych niepowodzeń związana była słabym klinicznym zrozumieniem anatomii, a co za tym idzie niewłaściwym doborem i zastosowaniem narzędzi w bardzo obciążających, najczęściej ukrytych zespołach. Kliniczne zrozumienie anatomii w trzech wymiarach, powszechnie określane jako „endodoncja 3D”, jest zatem przełomem w podejściu klinicznym, mającym na celu poprawę bezpieczeństwa i uproszczenie procedur z wykorzystaniem narzędzi. W endodoncji chirurgicznej podejście 3D odgrywa taką samą rolę, ograniczając inwazyjność procedury i zmniejszając ryzyko błędów jatrogennych.

Jak anatomia wpływa na poprawę właściwości pilników NiTi?

Trójwymiarowa analiza trajektorii i kształtów kanałów korzeniowych wyraźnie wykazała, że leczenie kanałowe jest bardziej złożone w 3D w porównaniu z tradycyjną wizualizacją 2D. Ustalenia te wpływają na właściwości pilników NiTi, które pozwalają na:

• większą elastyczność w celu odpowiedniego pokonania krzywizn, a zarazem uniknięcie błędów jatrogennych,
• większą odporność mechaniczną, aby uniknąć złamań wewnątrzkanałowych,
• zmiany w konstrukcji lub w zastosowaniu klinicznym, aby zwiększyć wydajność w kanałach owalnych, które można łatwiej wizualizować w 3D; pomaga to w lepszym oczyszczeniu poprzez opracowanie większej części ścian kanału korzeniowego i dokładniejsze usuwanie zanieczyszczeń.

Czyszczenie jest oczywiście związane z prawidłowym stosowaniem środków irygacyjnych i technik nawadniania, ale znaczącą rolę odgrywają również narzędzia, jeśli chodzi o tworzenie większej ilości zanieczyszczeń lub ich prawidłowe usuwanie, rozprowadzanie roztworów i rozbijanie biofilmu.

Poprawę jakości pilników NiTi można osiągnąć na trzy sposoby:

• poprzez zmianę konstrukcji, co było głównym kierunkiem w ciągu pierwszych 20 lat po wprowadzeniu NiTi,
• usprawniając silniki i ruchy, aby były mniej obciążające niż rotacja ciągła,
• ulepszając stopy i procesy produkcyjne, takie jak obróbka cieplna.

Ta ostatnia opcja stała się ostatnio najważniejszą cechą znacznie poprawiającą elastyczność i odporność pilników NiTi na złamania.

Jaka jest kliniczna różnica między pilnikami austenitycznymi i martenzytycznymi?

W pierwszych dwudziestu latach od wprowadzenia NiTi wszystkie narzędzia były pilnikami bardzo elastycznymi, austenitycznymi. Lepsze właściwości stopu w porównaniu z tradycyjną stalą nierdzewną uznano za ogromną zaletę, pozwalającą na kliniczne zastosowanie pilników o większych stożkowatościach w rotacji ciągłej. Jednak zwiększenie wymiarów narzędzia i większe naprężenia wywołane ruchem powodowały, że były one dość sztywne, co zwiększało ryzyko uszkodzenia, szczególnie w przypadku skomplikowanych krzywizn oraz większych rozmiarów i stożkowatości. NiTi jest „delikatnym” stopem, bardzo wrażliwym na ciepło, a podczas procesu produkcji stop jest osłabiany przez tworzenie rowków i geometrii pilnika, zarówno zewnętrznie, jak i wewnętrznie.

Wady zewnętrzne można częściowo skorygować przez elektropolerowanie, natomiast określona obróbka cieplna po procesie produkcji umożliwia częściową eliminację wad wewnętrznych. Metody obróbki cieplnej mogą się znacznie różnić, a każdy producent ma swój własny, zastrzeżony proces obróbki. Ogólnie rzecz biorąc, wszystkie procesy obróbki cieplnej mogą do pewnego stopnia poprawić elastyczność i odporność na pękanie, ale istnieją ogromne różnice w sposobie ich wykonywania i w zakresie wynikających z tego skutków.

Niektóre firmy, np. EdgeEndo, zainwestowały znaczne środki w badania mające na celu opracowanie lepszej metody obróbki cieplnej, która moim zdaniem stała się ostatnio najważniejszą obróbką poprawiającą właściwości mechaniczne narzędzi.

Zmiany konstrukcyjne mogą zwiększyć elastyczność i odporność o 20–30%, jednak w badaniach przeprowadzonych na Wydziale Chirurgii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu La Sapienza w Rzymie wykazano, że obróbka cieplna FireWire firmy EdgeEndo umożliwia nawet trzykrotne zwiększenie elastyczności i jeszcze większą poprawę w przypadku odporności na zmęczenie. Nowe pilniki poddawane obróbce cieplnej mogą również charakteryzować się różnymi efektami pamięci kształtu, dlatego są określane jako pilniki martenzytyczne NiTi. W razie potrzeby można je wstępnie wygiąć, dzięki czemu mają mniejszy „efekt odbicia”, a to pozwala na łatwiejsze prowadzenie i mniejszą transportację kanału, jak wspomniano w badaniu pt. Cone-beam Computed Tomographic Analysis of Canal Transportation and Centering Ability of Single-file Systems (Analiza tomograficzna wiązki stożkowej transportu kanałowego i zdolności centrowania systemów jednonarzędziowych).

Te udoskonalenia znacząco zmieniły procedury kliniczne, ponieważ taka różnica pomiędzy pilnikami austenitycznymi i martenzytycznymi zmieniła kliniczne podejście do narzędzi, w zależności od tego, jaki typ instrumentów jest używany. Niektórzy producenci dostarczają ten sam pilnik w dwóch wersjach, tj. EdgeTaper i EdgeTaper Platinum, co pozwala lekarzom stomatologom na porównanie tych dwóch opcji.

Czy „minimalna inwazyjność” jest aktualnym trendem w endodoncji?

Leczenie minimalnie inwazyjne jest oczywiście aktualnym trendem, ponieważ wiemy, że każde leczenie endodontyczne w pewnym stopniu może osłabić ząb, a jego złamanie jest główną przyczyną niepowodzeń w dalszej perspektywie – nawet jeśli zależy to nieco bardziej od jakości i rodzaju uzupełnień stosownych po leczeniu kanałowym.

Jednak w przypadku leczenia skomplikowanych kanałów korzeniowych zawsze należy iść na kompromis pomiędzy tendencją do zachowawczości a ryzykiem nieprawidłowego zaprojektowania dostępu lub tzw. „flaringu” korony. Może to spowodować powstanie przeszkód prowadzących do błędów jatrogennych, w tym np. transportacji kanału lub złamania wewnątrzkanałowego.  Dlatego wolę używać określenia endodoncja „racjonalnie inwazyjna”, ponieważ nie możemy modyfikować krzywizny wierzchołkowej. Jedynym sposobem na poprawę skuteczności i bezpieczeństwa – przy założeniu, że używamy bardzo elastycznych i wytrzymałych pilników martenzytycznych, przy prawidłowych ruchach i technikach – jest nieznaczna modyfikacja krzywizn koronowych i środkowych, zmniejszająca ogólne obciążenie podczas opracowywania. Dlatego o tym, jak bardzo inwazyjny może być zabieg formowania, decydują przede wszystkim zawiłości anatomiczne: im łatwiejszy kanał, tym mniejsza jest potrzeba „flaringu” korony. Można również stworzyć mniejszy otwór preparacyjny.

Pilnik martenzytyczny sprawdza się lepiej w przypadku tej metody, ponieważ można go wstępnie wygiąć, a mniejsze odbicie nieznacznie redukuje wpływ przeszkody. W kanałach złożonych strategia jest odwrotna – musimy zredukować obciążenie podczas opracowywania, ponieważ jego duża siła jest uwarunkowana anatomicznie.

W tych przypadkach kluczowe jest zrozumienie anatomii w kontekście jej trójwymiarowości, ponieważ wyjaśnia to potrzebę stosowania różnych strategii, które znacznie poprawią mniej inwazyjne podejście. Ściślej rzecz ujmując, poszerzenie części koronowej musi być „selektywne”. Należy unikać niepotrzebnego poszerzania kanałów i redukcji zębiny przyszyjkowej. W zależności od trajektorii kanały powinny być poszerzone tylko w jedną lub dwie strony, aby ułatwić zakrzywienie. Takie racjonalnie inwazyjne podejście, oparte na trójwymiarowym zrozumieniu anatomii jest preferowaną przeze mnie metodą.

Jakie jest Pana zdanie na temat technik uproszczonych i recyprokacji jednym pilnikiem?

Tutaj również powinniśmy wybierać racjonalnie. Większość kanałów jest dość łatwa do wyprofilowania i ukształtowania. Główną trudnością w tych przypadkach jest właściwe czyszczenie i dezynfekcja. Dlatego preferuję techniki uproszczone. Czy sprawdzają się one w trudniejszych kanałach? Moim zdaniem tak, ale tylko wtedy, gdy zastosuje się odpowiednie narzędzia, strategie i ruchy.

Obecnie w swojej praktyce stosuję dwie techniki:

• uproszczoną technikę z użyciem tylko dwóch pilników rotacyjnych z martenzytycznego NiTi: X7 17.04 i 25.04,
• technikę recyprokacyjną z jednym pilnikiem przy użyciu EdgeOne Fire.

Lubię je, ale w większości prostych, średnich i średnio trudnych przypadków oraz w leczeniu zębów trzonowych stosuję technikę recyprokacyjną z użyciem jednego pilnika. Wynika to z faktu, że jest ona prosta, szybka i łatwa w wykonaniu. EdgeOne Fire to pilniki z martenzytycznego NiTi przeznaczone do pracy w ruchu recyprokacyjnym (30° zgodnie z ruchem wskazówek zegara – 150° w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara).

Pilnik EdgeOne Fire jest bardzo elastyczny i odporny na zmęczenie dzięki obróbce cieplnej „fire-wire”, co udowodniono w badaniach. W badaniu pt. Differences in cyclic fatigue lifespans between two different heat treated NiTi endodontic rotary instruments (Różnice w czasie cyklicznego zmęczenia pomiędzy dwoma różnymi narzędziami rotacyjnymi z NiTi poddanymi obróbce cieplnej) moje wyniki potwierdziły, że EdgeOne Fire wykazuje dwukrotnie większą żywotność w warunkach cyklicznego zmęczenia, niż konkurencyjny markowy produkt dostępny na rynku.

Dodatkowo, elastyczność EdgeOne Fire pozwala na stosowanie tych pilników w umiarkowanie zakrzywionych kanałach w bardzo bezpieczny sposób. Sam ruch recyprokalny przyczynia się do zmniejszenia naprężeń podczas opracowywania kanału. Często wykonuję ręcznie tor wprowadzania do rozmiaru 15, ale nie we wszystkich przypadkach, ponieważ w kanałach o nieskomplikowanym przebiegu ten tor już istnieje.

EdgeOne Fire ma doskonałe właściwości i zazwyczaj bardzo łatwo pokonuje kanały. Jednak w razie potrzeby mogę zwiększyć wydajność cięcia poprzez nieznaczne zwiększenie prędkości. Jest to również bardzo przydatne, gdy stosuję technikę wymiatania za pomocą EdgeOne Fire, ponieważ zwiększa to zdolność do usuwania zanieczyszczeń, co jest nieco bardziej powszechne w przypadku technik recyprokalnych.

EdgeOne Fire jest narzędziem o większej (zmiennej) stożkowatości, które łatwo i szybko zapewania odpowiednią preparację stożkową. Niemniej zawsze korzystam z opcji wymiatania, aby w większym stopniu wykorzystać możliwość dotykania (nie przecinania!) ścian kanału i poprawić czyszczenie oraz dezynfekcję, szczególnie w owalnych, wydłużonych kanałach.

Ponieważ używam tylko jednego narzędzia, jeśli dostęp nie jest łatwy – tzn. w ukrytej krzywiźnie – mogę nieznacznie zwiększyć tor lub, co zdarza się częściej, nieco bardziej spłaszczyć i poszerzyć kanał przed dostępem w kierunku wierzchołka. To ostatnie podejście definiuję jako „crown-down przy użyciu tych samych narzędzi”.

Jakie narzędzia zalecałby Pan w skomplikowanych przypadkach?

W bardzo skomplikowanych przypadkach preferuję uproszczoną technikę z użyciem tylko dwóch pilników rotacyjnych z martenzytycznego NiTi: EdgeEndo X7 17.04 i 25.04 przy prędkości obrotowej 300 do 500 obr/min, z ustawieniem momentu obrotowego od 250 do 410 g/cm.

Ze względu na swoje niezwykłe właściwości – elastyczność, odporność na zmęczenie i mniejszą podatność na odbicia – są one doskonałe w leczeniu przy złożonych krzywiznach wierzchołkowych. Pilniki X7 mają maksymalną średnicę rowka 1 mm, co pozwala je zaliczyć do narzędzi minimalnie inwazyjnych. Są dostępne w różnych rozmiarach i dwóch (stałych) rozszerzalnościach: .04 i .06, ale ja lubię stosować uproszczoną technikę z rozmiarem .04.

Jeśli chcę wykonać bardziej stożkową preparację – nawet gdy mam tendencję do mniej inwazyjnego podejścia na początku – mogę wymiatać bardziej i stworzyć większą stożkowatość. Jest to o wiele bezpieczniejsze przy bardzo skomplikowanych krzywiznach niż użycie narzędzia o większej rozszerzalności. W większości przypadków nie potrzebuję również narzędzi do otwierania ujścia kanału ani do formowania toru wprowadzania. W bardzo wymagających przypadkach mogą to być pilniki opcjonalne, ponieważ 17.04 może wykonywać pracę obu. Przy ręcznym formowaniu toru wprowadzania do rozmiaru 10 lub 15, X7 17.04 może wstępnie powiększyć kanał, tworząc w ten sposób lepszy tor i łatwiejszy postęp dla pilnika kształtującego (.04 25).

Jeśli potrzebuję bardziej poszerzyć kanał w części koronowej i środkowej, mogę go tym pilnikiem wymiatać, eliminując w razie potrzeby przeszkody (selektywne poszerzanie) i tworząc więcej miejsca dla pilnika kształtującego. Jest to technika, którą zazwyczaj stosuję w moim „podejściu racjonalnie inwazyjnym”. To prosta, przewidywalna i łatwa do wykonania metoda, którą można stosować w różnych złożonych przypadkach.

Jeśli potrzebuję więcej przestrzeni dla końcowej irygacji, czasami wymiatam nieco więcej, aby poprawić penetrację środków do irygacji. Nie wybieram już tej strategii przy obturacji, ponieważ jednostożkowa zimna obturacja bioceramiczna zapewnia mniejszą inwazyjność. Nie muszę wtedy tworzyć przestrzeni dla pluggerów, obturatorów itp.

Kluczowe jest zrozumienie anatomii i dobranie odpowiedniej strategii do każdego przypadku. Pilniki martenzytyczne X7 doskonale nadają się do tego podejścia, ponieważ ich właściwości mechaniczne pozwalają mi na użycie tylko dwóch narzędzi bez uszczerbku dla jakości i bezpieczeństwa.

Więcej informacji o produktach Edge Endo znajdziesz TUTAJ.