Zabieg podwiązania przewodu podżuchwowego groźny dla życia

W artykule opublikowanym w kwietniu na stronie internetowej czasopisma naukowego „Advances in Oral and Maxillofacial Surgery” opisano przypadek chłopca ze spektrum autyzmu, u którego przeprowadzono zabieg podwiązania gruczołu podżuchwowego w celu kontrolowania ślinotoku. W jego wyniku u młodego pacjenta doszło do zagrażającego życiu obrzęku i niedrożności dróg oddechowych.

Chłopiec musiał zostać poddany bezzwłocznej tracheostomii w następstwie infekcji, do której doszło w nie w pełni rozwiniętym lewym przewodzie podżuchwowym. Było to konieczne, mimo że podwiązanie ślinianki podżuchwowej jest generalnie uznawane za prostą procedurę, obarczoną niskim ryzykiem powikłań.

– Opisany przypadek każe zastanawiać się nad skutecznością leczenia chirurgicznego w przypadku ślinotoku – napisali autorzy artykułu z zespołu kierowanego przez dr Imogen Scott z Auckland District Health Board (Nowa Zelandia).

Opis przypadku

Sześcioletni chłopiec z autyzmem, głębokim upośledzeniem, bez kontaktu werbalnego, został przewieziony szpitalny na oddział ratunkowy w związku z obrzękiem okolicy podżuchwowej i wymuszonym wysunięciem języka. Pacjent nie miał podwyższonej temperatury ani problemów z oddychaniem, ale był zdenerwowany i nie mógł się uspokoić. Z powodu obrzęku język chłopca nie mieścił się ustach, w związku z czym lekarze nie byli w stanie ocenić stanu jamy ustnej pacjenta.

Trzy miesiące wcześniej sześciolatek przeszedł obustronne podwiązanie ślinianek podżuchwowych w celu opanowania nadmiernego wydzielania śliny. Wcześniejsze wstrzyknięcia toksyny botulinowej w obrębie żuchwy i ślinianki przyusznej nie ograniczyły ślinotoku u chłopca. Chirurdzy szczękowo-twarzowi przypuszczali, że obrzęk i wysunięcie języka były spowodowane infekcją zębopochodną. Jednak stres i wyzwania związane z brakiem współpracy ze strony autystycznego pacjenta uniemożliwiły lekarzom wykonywanie badań obrazowych, badania krwi oraz monitorowania poziomu saturacji.

Ponieważ istniało ryzyko niedrożności dróg oddechowych, mimo braku diagnozy, pacjenta przewieziono na salę operacyjną. Niestety podejmowane próby zastosowania różnych technik intubacji nosowo-tchawiczej i ustno-tchawiczej zakończyły się niepowodzeniem, dlatego zapadła decyzja o bezzwłocznym wykonaniu tracheostomii (przez dostęp od przodu szyi). Po wykonaniu nacięcia z lewego przewodu podżuchwowego odprowadzono znaczną ilość ropy. Lekarze oczyścili ten obszar i założyli sączek, nie wykazali przy tym źródła zakażenia zębopochodnego.

Po zabiegu chłopiec wymagał opieki pooperacyjnej na oddziale intensywnej terapii. Tomografia komputerowa CBCT wykazała obrzęk nasady języka po stronie lewej, migdałków podniebiennych oraz – obustronnie – gruczołów podżuchwowych. Wymaz pobrany z dna jamy ustnej chłopca wykazał obecność neutrofili, bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych. Przez dziewięć dni młody pacjent był intubowany i przyjmował wiele leków, w tym antybiotyki, sterydy, środki zwiotczające mięśnie, a także środki uspokajające.

Autorzy podali, że po upływie trzech tygodni pacjent został przeniesiony do szpitala pediatrycznego, gdzie przeszedł kilka zabiegów, których celem była kontrola potencjalnych powikłań przeprowadzonej tracheostomii.

Niezbędne jest indywidualne podejście

Przewlekły ślinotok jest powszechny u osób z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi i rozwojowymi, jak u chłopca, którego przypadek opisano w artykule. Autorzy podali, że ślinotok może być przyczyną stygmatyzacji, a także powodować ryzyko zachłystowego zapalenia płuc oraz infekcji skóry w okolicy ust. Jeżeli ślinotoku nie można skorygować w mniej inwazyjny sposób, lekarze mogą przeprowadzić np. przemieszczenie przewodu podżuchwowego lub podwiązać przewód ślinowy.

Choć procedury te są uznawane za proste i obarczone niskim ryzykiem powikłań, udokumentowane komplikacje obejmują m.in. długotrwały obrzęk okolicy podżuchwowej, porażenie, parestezje, nawrót ślinotoku oraz opóźniony powrót do karmienia doustnego.

Autorzy napisali też, że jeśli lekarze rozważają przeprowadzenie zabiegu podwiązania przewodu podżuchwowego u pacjenta, powinni zachować wyjątkową ostrożność i wziąć pod uwagę potencjalne ryzyko tego zabiegu dla zdrowia pacjenta.

– Kwestionujemy skuteczność zabiegu podwiązania przewodu podżuchwowego, zalecając niezwykle staranny dobór tej procedury. Uznajemy, że niesie ona za sobą bardzo poważne ryzyko dla dróg oddechowych, może też wymagać długiej rekonwalescencji – podsumowali autorzy artykułu pt. „Podwiązanie ślinianek podżuchwowych – niemal krytyczne powikłanie pooperacyjne” (Submandibular salivary gland ligation – Near-catastrophic post-operative complication).

– W ciągu ostatnich 50 lat zmieniło się bardzo wiele, tak jak zresztą w innych dziedzinach życia. Dziś mamy możliwość znaczącego ograniczenia liczby wizyt pacjenta podczas leczenia implantologicznego. Kiedyś nie było to możliwe – opowiada dr Łukasz Zadrożny, chirurg stomatologiczny.

T.H.

źródła: https://www.drbicuspid.com/index.aspx?sec=nws&sub=rad&pag=dis&ItemID=330407

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2667147622000413?via%3Dihub