Regeneracja kości po enukleacji włókniaka COF w żuchwie [opis przypadku]

Publikacja: 23 stycznia 2023, 07:50

Regeneracja kości po enukleacji włókniaka COF w żuchwie [opis przypadku]

Włókniak kostniwno-kostniejący jest łagodnym nowotworem włóknisto-kostnym, występującym przede wszystkim w obrębie dziąseł w szczęce i żuchwie. Ta zmiana rozrostowa posiada otoczkę i jest zwykle dobrze odgraniczona. Zawiera tkanki włókniste oraz zwapniałe tkanki przypominające kość, cement lub obydwa te elementy. W artykule opublikowanym w czasopiśmie naukowym „Case Reports in Dentistry” (Hindawi) przedstawiony został przypadek usunięcia tej zmiany u 32-letniej kobiety.

Włókniak kostniwno-kostniejący (ang. cemento-ossifying fibroma; COF) zwykle występuje pomiędzy drugą a czwartą dekadą życia, częściej u kobiet. Zmiana ta ma tendencję do rozwijania się w sąsiedztwie zębów, a najpowszechniejszym miejscem występowania COF jest żuchwa, szczególnie w okolicy zębów trzonowych. Jak się szacuje, COF stanowi niespełna 10% zmian rozrostowych w obrębie dziąseł.

Włókniak kostniwno-kostniejący rozwija się z komórek mezenchymalnych, które znajdują się w więzadle przyzębia i są zdolne do tworzenia tkanki włóknistej, cementu, kości lub ich kombinacji. Większość zmian COF charakteryzuje się powolnym wzrostem i długo pozostaje niezauważona przez pacjenta – dopóki obrzęk twarzy nie staje się widoczny. Jednak, w rzadkich przypadkach, włókniak kostniwno-kostniejący może rosnąć szybko i powodować określone objawy kliniczne. Jako że nieprawidłowo przeprowadzony zabieg chirurgiczny może prowadzić do nawrotu choroby, szczególnie ważna jest właściwa diagnoza i plan leczenia, które zapewnią optymalne, przewidywalne wyniki leczenia COF.

W artykule przedstawiono diagnostykę (obejmującą ocenę radiologiczną, histopatologiczną i immunohistochemiczną) oraz zakończoną sukcesem resekcję chirurgiczną włókniaka kostniwno-kostniejącego. Po zabiegu ubytek kostny został – w wyniku naturalnego procesu – całkowicie wypełniony nowo powstałą kością.

Opis przypadku

Pacjentka, lat 32, zgłosiła się do lekarza dentysty, skarżąc się na narastający bolesny obrzęk w dolnej części lewej strony twarzy. Po wstępnym badaniu lekarz stomatolog skierował kobietę na oddział chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej. Przeprowadzone tam badanie zewnątrzustne ujawniło obrzęk w kształcie zbliżonym do kopuły w dolnej części lewej strony twarzy

Skóra nad miejscem zajmowanym przez nowotwór miała niezmieniony wygląd. Była jednak tkliwa przy badaniu palpacyjnym, pacjentka zgłaszała ponadto dolegliwości bólowe i niedoczulicę dolnej wargi i podbródka po stronie lewej. Pacjentka zgłosiła, że choruje na zapalenie nerek, ma problem z wypadaniem pęcherza moczowego oraz przyjmuje kwas foliowy. Wspomniała również o dodatnim wywiadzie rodzinnym w kierunku zmian jak ta, która rozwinęła się w jej jamie ustnej (podobne przypadki u matki i wujka).

W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono zmianę po lewej stronie żuchwy, rozciągającą się od pierwszego zęba przedtrzonowego do trzeciego trzonowca. Zmiana miała twardą konsystencję, a pokrywająca ją błona śluzowa miała prawidłowy kolor i teksturę. Test połykania był negatywny. Zmiana spowodowała znaczną ruchomość drugiego zęba przedtrzonowego oraz pierwszego i drugiego zęba trzonowego.

Wykonane badanie pantomograficzne wykazało rozległą, dobrze odgraniczoną, jednostronną przezierność w trzonie żuchwy po stronie lewej. Rozciągała się ona od wierzchołka pierwszego przedtrzonowca do górnej części ramienia żuchwy w poziomie oraz od grzebienia zębodołowego do dolnej granicy żuchwy w pionie. Widoczna była również znaczna resorpcja korzeni pierwszego i drugiego trzonowca w miejscu rozwoju zmiany, a także ścieńczenie grzebienia zębodołowego i dolnej granicy żuchwy.

Wykonana tomografia CBCT wykazała znaczny wzrost zmiany w kierunku policzkowym i umiarkowany w kierunku językowym. Rozmiary zmiany w przekroju poprzecznym CBCT wynosiły odpowiednio 37,2 mm × 42,9 mm, przednio-tylny rozmiar zmiany w przekroju osiowym wynosił 63,8 mm. Na podstawie wyników badań RTG na liście rozpoznań różnicowych znalazły się włókniak kostniejący, centralny ziarniak olbrzymiokomórkowy oraz torbiel tętniakowata kości.

4 / 4 ✖

Analiza histopatologiczna ujawniła zmianę o kremowej barwie i twardej konsystencji, o wymiarach 3 × 4 × 5 cm, która pozostawała w związku z trzema zębami. W badaniu mikroskopowym stwierdzono obecność tkanki nowotworowej z domieszką tkanki łącznej włóknistej oraz kilka okrągłych i owalnych ognisk zwapnień.

Pierwotnym rozpoznaniem patologa był złośliwy nowotwór wrzecionowatokomórkowy, ponieważ jednak wyniki badań radiologicznych wskazywały, że dolna granica żuchwy nie została naruszona, a jedynie przesunięta z powodu znacznego poszerzenia zmiany, rozpoznanie to zostało zakwestionowane przez chirurga (nowotwory złośliwe często naruszają granicę i powodują destrukcję istoty zbitej). Przeprowadzono więc analizę immunohistochemiczną, która była dodatnia dla aktyny mięśni gładkich (SMA-8). Obecność tego markera doprowadziła do ostatecznego rozpoznania COF.

Po 9 miesiącach od powstania zmiany wykonano enukleację chirurgiczną. Dokładne badania diagnostyczne wykazały łagodny charakter zmiany. Dlatego, aby zastosować możliwie najbardziej zachowawcze podejście, usunąć jak najmniej nienaruszonej kości, a także wykorzystać potencjał regeneracyjny okostnej, zdecydowano się na wykonanie enukleacji i wyłyżeczkowania. W związku z tym, po dezynfekcji chlorheksydyną i jodem powidonowym, wykonano dostęp podżuchwowy techniką Risdona.

W pierwszej kolejności na skórze wykonano oznaczenie 3 cm poniżej granicy żuchwy, co pozwoliło uchronić nerw żuchwowy przed uszkodzeniem. Następnie podano środek znieczulający miejscowo. Po delikatnym i ostrożnym uniesieniu okostnej (w celu jej zachowania i ochrony), guz został usunięty podokostnowo z 1-centymetrowym marginesem zarówno z przodu, jak i z tyłu (biorąc pod uwagę jego łagodny charakter, a także dla maksymalnego zachowania zdrowej tkanki kostnej). Następnie dopasowano i założono płytkę rekonstrukcyjną, w celu przywrócenia prawidłowego zgryzu. Po wyłuszczeniu guza, obszar ten został obficie nawodniony. Po zbliżeniu rozciętych warstw nacięcie zostało zszyte. Następnie założono szynę łukową i gumki.

Wizyty kontrolne zaplanowano na 1 tydzień, 3 miesiące, 6 miesięcy, 1 rok oraz 3 lata po zabiegu. Po upływie 1 roku od zabiegu, czyli w czasie zaplanowanym na przeszczep kości, zlecono wykonanie pantomogramu, który wykazał całkowite wypełnienie ubytku kością. Również po 3 latach od zabiegu w przekrojowych zdjęciach CBCT stwierdzono całkowitą regenerację kości i brak nawrotu COF.