Zwrot kosztów za nadwykonania, cz. 2

W sytuacji, gdy świadczeniodawcy nie udało się odzyskać należności za nadwykonania – może się o to ubiegać na drodze sądowej (nie ma innej możliwości). A zatem w tej sytuacji konieczne jest skierowanie pozwu przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia na drogę postępowania sądowego. Podczas przebiegu jednego procesu można by Giant Savings”>ubiegać się o zwrot kosztów świadczeń planowych i nagłych.
Należy podkreślić, że wytoczenie tego typu powództwa wiążę się z wniesieniem opłaty sądowej w wys. 5% wartości przedmiotu sporu. Jednakże podmioty medyczne, które wnoszą tego typu pozwy, po złożeniu odpowiedniego wniosku, zazwyczaj otrzymują zwolnienie z tejże opłaty.
Art. 6 KC ustanawia, że to świadczeniodawca (powód) jest zobowiązany udowodnić fakty, które mogą pociągnąć za sobą określone skutki prawne.
Dowodami w takiej sprawie mogą być:
1. by Giant Savings”>Dokumenty,
2. Zeznania świadków,
3. Zeznania stron,
4. Opinia biegłego sądowego.

Jeśli chodzi o by Giant Savings”>dokumenty, można przed sądem przedstawić:
– dokumentację medyczną,
– umowy z NFZ,
– faktury VAT,
– raporty statystyczne,
– zestawienie świadczeń wykonanych ponad limit objęty umową,
– lista pacjentów,
– wezwanie do dobrowolnej zapłaty kierowane do NFZ.

Jeśli dokumentacja jest zbyt obszerna – można nie robić kserokopii, ale wskazać w pozwie miejsce, gdzie jest ona dostępna (chyba że sąd wezwie powoda o jej dostarczenie – wówczas należy przedstawić kserokopie za potwierdzeniem oryginału).
Zeznania świadków służą wykazaniu faktu i okoliczności udzielania ponadlimitowych świadczeń oraz wyjaśnieniu, jak przedstawia się organizacja udzielenia świadczeń i ich specyfika. Świadkami w tego typu sprawach mogą być: personel medyczny, który udzielał świadczeń oraz wszystkie osoby, które mają wiedzę na ten temat.

W charakterze strony zeznaje kierownik podmiotu medycznego (w rozumieniu ustawy o działalności leczniczej). W sprawach przeciwko NFZ zwykle nie przesłuchuje się dyrektora oddziału lub prezesa NFZ. Natomiast powoływani są biegli sądowi lub biegli do oceny dokumentacji medycznej.

Jeżeli sąd nie zwolni powoda z kosztów sądowych – należy się liczyć z koniecznością wniesienia zaliczki na wynagrodzenie biegłego. Jej wysokość jest uzależniona od nakładu pracy, jakiej wymaga wydanie przez biegłego opinii.

Zwykle NFZ w tego typu sprawach kwestionuje fakt udzielenia świadczeń w stanach nagłych lub przedstawia zarzut, że wyłącznie za świadczenia w takich stanach należy się zapłata. Zarzuca również świadczeniodawcy złą organizację świadczeń i niewłaściwe planowanie realizacji kontraktu, które doprowadziło do przekroczenia umownych limitów.

Zapraszamy także do przeczytania 1 cz. tekstu

BZ
Źródło: Działalność lecznicza w praktyce 26/2014