Przetrwały ząb mleczny – podwyższenie do okluzji (opis przypadku)

Przetrwałe zęby trzonowe mleczne, na skutek braku zawiązka zęba przedtrzonowego stałego, stanowią trudne wyzwanie dla każdego dentysty. Stomatolog podejmując decyzję, co dalej z tym zębem zrobić, musi wziąć pod uwagę wiele różnych czynników, w tym m.in. wiek pacjenta i jego dojrzałość stomatologiczną, wskazania do leczenia ortodontycznego, stan korzeni zęba mlecznego, występowanie resorpcji korzenia lub jakiekolwiek jej objawy, stan korzeni (czy są one cienkie), występowanie próchnicy zęba oraz jej zasięg, a także stan zębów sąsiednich i warunki okluzyjne.

W takich przypadkach tak długo, jak pierwotny trzonowiec posiada dobrą strukturę korzeniową i nie ma innych cech próchnicowych, laboratoryjnie wykonany kompozytowy lub porcelanowy onlay może być łączony z zębem pierwotnym. Poprzez takie postępowanie efektywnie przywracano właściwą okluzję i kontakt mezjo-dystalny. Normalne funkcjonowanie takiego wypełnienia rozwiązuje sprawę w przypadku pacjentów nastoletnich i często także dorosłych – do momentu, w którym okoliczności wymuszą ekstrakcję i odbudowę protetyczną takiego zęba.

Znacząca resorpcja kości i zmiana kształtu wyrostka zębodołowego, które następują po ekstrakcji pierwotnego trzonowca wskazują zatem za zachowaniem korzenia przez jak najdłuższy czas w kości. Zapewni to lepsze podparcie kostne dla przyszłego implantu. Z obserwacji własnych mogę powiedzieć, że mleczne zęby trzonowe nieposiadające zawiązka zęba stałego przedtrzonowego pozostawały na swoim miejscu przez wiele lat, pełniąc swoją funkcje całkiem dobrze.

Poza wytwarzanymi w laboratorium onlayami, w celu zwiększenia wysokości koronowej zęba mlecznego i wymiaru peryferyjnego z pominięciem komponentu laboratoryjnego, można użyć także kompozytu żywicznego lub nowych bioaktywnych materiałów, opartych na kompozycie jonizowanej żywicy i szkło-jonomerze modyfikowanym żywicą.

Poniżej przedstawię opis przypadku dokumentujący naprawę mezjalno-okluzyjną przetrwałych zębów mlecznych nr 75 i 85, objętych częściową próchnicą na powierzchni okluzyjnej, które nie posiadały zawiązków zębów przedtrzonowych stałych. Plan odbudowy obejmował odbudowę platformy okluzynej z użyciem materiału Activa BioActive Restorative (Pulpdent USA).

Opis przypadku

Szesnastoletni pacjent z zatrzymanymi przetrwałymi zębami trzonowymi drugimi mlecznymi w żuchwie zgłosił się do gabinetu celem wydłużenia zębów mlecznych do wysokości zębów stałych. Zęby miały niewielką próchnicę okluzyjną, którą opracowano podczas preparacji. Ubytek powierzchni okluzyjnej był dość znaczny.

Zęby mleczne dawniej były leczone zachowawczo. Od dłuższego czasu jednak nikt nie zwracał na te zęby uwagi, zaprzestano ich leczenia, cały czas oczekiwano, że w końcu wypadną i pokażą się w ich miejscu zęby stałe – tak się jednak nie stało. Pacjent trafił do gabinetu z niewiedzą o braku zawiązków zębów stałych. Wiek pacjenta i brak zębów przedtrzonowych stałych wzbudziły podejrzenia i dlatego wykonano zdjęcie panoramiczne, które potwierdziło brak zawiązków zębów przedtrzonowych drugich stałych (35 i 45) po obu stronach. Z wywiadu uzyskano informacje, iż zarówno mama, jak i siostra pacjenta także nie posiadają tych zębów.

Zdjęcie 2: zdjęcie panoramiczne ukazujące brak zawiązków zębów 35 i 45

Pacjent został umówiony na odbudowę z użyciem materiału bioaktywnego Activa BioActive Restorative. Planowano wytworzenie tradycyjnego wypełnienia powierzchni mezjo-okluzynej w odcieniu zęba z podniesioną sekcją okluzyjną, służącą za platformę zgryzową stykającą się z przeciwległym przedtrzonowcem. U pacjenta dodatkowo widoczne są elementy bruksizmu, zatem po leczeniu zachowawczym zalecono wykonanie szyny relaksacyjnej. Podjąłem także decyzję, że po odbudowie zębów mlecznych zostaną one minimalnie wyłączone ze zgryzu.

Leczenie

W znieczuleniu miejscowym wykonano standardową preparację powierzchni zęba klasy I, włączając w preparację objęte próchnicą bruzdy. Kształt wiertła użytego do preparacji to odwrócony stożek, który zapewnił mechaniczne podcięcie preparacji dla dodatkowej retencji platformy zgryzowej. Brzegi szkliwa przy preparacji zostały zmatowione dużym wiertłem diamentowym na wolnych obrotach. Zębina zajęta przez próchnicę zostały zniesiona w niewielkim stopniu przy użyciu niskoobrotowego okrągłego wiertła

Do odbudowy użyto formówki celuloidowej, którą docięto i dopasowano do zgryzu. W formówce wykonano otwór od powierzchni językowej i policzkowej celem wypłynięcia nadmiaru materiału z jej wnętrza podczas jej zakładania na ząb. Zastosowano także nitkę retrakcyjną.

Po opracowaniu powierzchni, ubytek w zębie 75 okazał się głębszy niż w zębie 85. Zdecydowano, aby do ubytku w zębie 75 – ze względu na głębokość jego preparacji –zastosowano bioaktywny podkład Theracal (Bisco USA) po uprzednim przemyciu ubytku 2% chlorheksydyną.

Theracal to podkład na bazie krzemianu wapnia. Znaczące uwalnianie wapnia dostarcza jonów naprawczych, stwarza stałe alkaiczne otoczenie (wymagane, by wspomagać leczenie rany), dostarcza natychmiastowego wiązania i uszczelnienia, stymuluje hydroksyapatyt oraz formowanie wtórnej zębiny w obrębie zaatakowanych chorobowo tkanek. Utwardzanie światłem materiału podkładowego jest dużą zaletą kliniczną. Klinicznie należy zapamiętać, że TheraCal LC jest wyłącznie materiałem podkładowym i producent rekomenduje głębokość utwardzania około 1 mm warstwy, co oznacza, że TheraCal należy nakładać w warstwach cieńszych niż większość materiałów podkładowych. Utwardzanie światłem, w przeciwieństwie do utwardzania chemicznego, czyni ten materiał doskonałym pod względem czasowej wydajności gabinetu, jako że wypełnienia końcowe mogą być nakładane natychmiast i utwardzanie materiału jest przewidywalne nawet w wilgotnym środowisku miazgi zębowej.

Następnie oba ubytki poddano działaniu wytrawiacza 37% (Pulpdent), po czym powierzchnia szkliwa została posmarowana środkiem wiążącym Dentastic Uno (Pulpdent) przez 30 sekund, bez pokrywania obnażonej zębiny na wewnętrznej stronie preparacji. Środek wiążący został użyty z powodu słabej retencji ubytku. Nadmiar środka wiążącego został zebrany suchą szczoteczką aplikatora i rozdmuchany powietrzem, a następnie naświetlony przez 10 sekund. Materiał szkło-jonomerowy modyfikowany żywicą zawarty w materiale Activa Restorative chemicznie łączy z opracowaną zębiną bez środka wiążącego, dlatego nie ma potrzeby stosowania bondów na zębinę przy zastosowaniu tego materiału.

Na strzykawkę Activa BioActive założono aplikator mieszający z metalową giętką kaniulą, która bardzo ułatwia aplikacje materiału do ubytku. Dopasowano matrycę celuloidową do powierzchni okluzyjnej. Pierwsza warstwa materiału została zaaplikowana prosto na ząb, a kolejna do wcześniej przygotowanej formówki celuloidowej. Dzięki zastosowaniu odpowiedniej końcówki aplikacyjnej z metalową kaniulą dołożono starań, aby zapobiec powstaniu pęcherzyków powietrza w materiale

Po wypełnieniu formówki celuloidowej materiałem Activa Restorative kolor A3 i nałożeniu jej na ząb oraz zagryzieniu formówki wraz z materiałem przez pacjenta celem dopasowania do zgryzu, nadmiar materiału wypłynął przez wcześniej przygotowane otwory odprowadzające nadmiar materiału po stronie policzkowej oraz językowej.

Zdjęcie 7: kontrola w okluzji

Zastosowano wstępne utwardzenie światłem przez 5 sekund – po to, aby z łatwością oderwać nadmiar materiału, który wypłynął z formówki celuloidowej. Następnie nowa płaszczyzna okluzyjna została utwardzona wiązką światła (1,200 mW/cm) z każdej ze stron – okluzyjnej, policzkowej i językowej przez 20 sekund na powierzchnię. Usunięto matrycę celuloidową z zęba. Niebieska kalka artykulacyjna została użyta, by ocenić kontakt w trakcie ruchów żuchwą (fot 17). Ze względu na objawy bruksizmu u pacjenta zdecydowałem się na delikatne wyłączenie odbudowanych zębów mlecznych ze zgryzu (fot. 19). Całość odbudowy wykończono wiertłami typu finir, wypolerowano gumkami Kenda oraz zabezpieczono, nakładając lakier utwardzany światłem LED – Seal and Shine (Pulpdent), usunięto nici retrakcyjne. Na zakończenie leczenia wykonano zdjęcie małoobrazkowe kontrolne.

Zdjęcie 8: odbudowany ząb 85 po zdjęciu matrycy celuloidowej

Zdjęcie 12: sprawdzenie w okluzji dopasowania kształtki celuloidowej na zębie 75

Zdjęcie 15: kontrola w zgryzie formówki wraz z materiałem, a następnie doświetlenie materiału lampą LED po 20 sekund z każdej ze stron

Zdjęcie 17: korekta w zgryzie (należy pamiętać o bruksizmie występującym u tego pacjenta)

Zdjęcie 19: kontrola zwarcia zęba 85

Można się zastanawiać, czy kompozyt utrzymywany przez kwasowy wytrawiacz lub materiał Activa Restorative pozostawałyby połączone przez dłuższy czas, gdyby nie zastosowano mezjalno-okluzyjnej retencji (fot. 23). Niewykluczone, że siły żucia i okluzji w końcu rozdzieliłyby platformę okluzyjną, jeśli mechanicznie blokująca forma retencyjna nie byłaby częścią tej preparacji. Znaczący udział zębiny warunkował naprawę z udziałem glasjonomeru modyfikowanego żywicą, a Activa Restorative spełnia to wymaganie, służąc za biometryczny materiał zastępujący zębinę i szkliwo. Jest logiczne, że każdy kompozyt żywiczny służący do odbudowy zębów tylnych mógłby zostać użyty w tej technice. Jednakże w takiej sytuacji odbudowa z użyciem glasjonomeru modyfikowanego żywicą była zalecana. Activa Restorative została wybrana dla tego pacjenta z kilku innych powodów. Jest materiałem stworzonym z połączenia kompozytu szkło-jonomerowego i bioaktywnej najonizowanej żywicy. Ma cechy obydwu materiałów, cementu szkło-jonomerowego modyfikowanego żywicą i kompozytów żywicznych. Badania pokazały (piśmiennictwo na temat badań podane jest na końcu artykułu), że odporność na naprężenia i pęknięcia są równe sile niektórych kompozytów żywicznych, jednocześnie oferując korzyści systemów szkło-jonomerowych. Dodatkowo, występuje chemiczna reakcja utwardzania wraz z fotopolimeryzacją i twardnienie wywołane kwasami glasjonomerowymi/reakcja zobojętniania bazy. Potrójny mechanizm utwardzania, w połączeniu z niskim skurczem polimeryzacyjnym, pozwoliły na nałożenie materiału częściowo na ząb oraz prosto do formówki i utwardzenie całej odbudowy jednoczasowo.

Zdjęcie 23: materiały użyte do odbudowy obu zębów trzonowych mlecznych

Warto pamiętać o niektórych zaletach materiałów bioaktywnych. Bioaktywne materiały do odbudowy zapewniają efekt remineralizacji na ludzkich twardych tkankach, który może mieć duże znaczenie dla leczenia ubytków spowodowanych działaniem kwasów. Efektywność wzbogacenia mineralnego prowadzi do natychmiastowego i trwałego podwyższenia poziomu pH, a to z kolei pomaga ochraniać strukturę zęba przed szkodliwym działaniem wszystkich typów kwasów. Materiały te chemicznie łączą się z zębiną. Właściwość ta pomaga zmniejszyć nadwrażliwość powodowaną typowo przez zastosowanie środków wiążących. Kiedy aktywowane z wodą materiały uwalniają zawarte w sobie jony, tworzą mineralną matrycę równoważną z naturalnym hydroksyapatytem. Efektywnie redukują formację MMP, są zatem zdolne do zmniejszania, a nawet całkowitej eliminacji zapadnięcia się kolagenu powszechnie występującego w wielu procedurach bondingu żywicy do zębiny. Materiał bioaktywny powinien dostarczać jony do tkanek zęba i stymulować mineralizację poprzez zamianę fosforanu wapnia w apatyt. Proces ten zapobiega powstawaniu mikroprzecieku, który doprowadza do utraty wypełnień. Standardowe kompozyty są materiałami hydrofobowymi, co niestety skutkuje w dość szybkim czasie utratą szczelności. Materiały bioaktywne, które są hydrofilne, mają w swojej strukturze wbudowane elementy zawierające znaczne ilości wody, co pozwala im dynamicznie reagować na zmiany warunków środowiska jamy ustnej. Takie zachowanie materiału jest nazywane „inteligentnym”. Dynamika procesów jest bardzo złożona, ale dzięki hydrofilności uzyskujemy idealnie szczelne połączenie materiału z tkankami zęba.

Pacjent, którego przypadek opisano powyżej, będzie dalej obserwowany, by zbadać status korzeni i kontaktu okluzyjnego na przestrzeni dłuższego czasu. W przyszłości zapewne będzie rozważane usunięcie tych zębów mlecznych i wszczepienie implantu, jeśli nastąpi taka konieczność.

Piśmiennictwo

1. Utilizing Bioactive Liners, Stimulating Post-Traumatic Dentin Formation. Dr Gryfin 2012 Dentistry TOday, October 2012.
2. Cavanaugh R.R., Croll T.P.: Resin-bonded ceramic onlays for retained primary molars with infraocclusion. „Quintessen¬ce Int.”, 1994, 25 (7), 459-463.
3. Croll T.P., Berg J.H., Donly K.J.: Dental repair material: a resin-modified glass-ionomer bioactive ionic resin-based composite. „Compend Contin Educ Dent.”, 2015, 36 (1), 60-65.
4. Garcia-Godoy F., Morrow B.R., Pameijer C.H.: Flexural strength and fatigue of new Activa RMGICs. „J Dent Res.”, 2014, 93 (spec iss A), Abstract 254.
5. ACTIVA Bio ACTIVE Products for ProACTIVE Dentistry. ACTIVA Overview – physical properties. PULPDENT website.
6. ACTIVA Bio ACTIVE Instruction Manual. PULPDENT publi¬cation XP-V-01w REV 12/2013, Watertown, MA: Pulpdent Corporation, 2013.
7. Croll T.P., Cavanaugh R.R.: Posterior resin-based composite restorations: a second opinion. „J Esthet Restor Dent.”, 2002, 14 (5), 303-312.
8. Croll T.P., Swift E.J. Jr.: Tissue-specific, biomimetric, direct-application tooth repair. „J Eshet Rotor Dent.”, 2013, 25 (3), 156-158.
9. Croll T.P.: Alternative methods for use of the rubber dam. ”Quintessence Int”, 1985, 16 (6), 387-392.
10. Girn V.S., Chao W., Harsono M. et al.: Comparison of deflection at break of four dental restorative materials [abstract 2375]. Presented at IADR/AADR/CADR General Session & Exhibition; Boston, Massachusetts; March 11-14, 2015.
11. Bansal R., Beck P., Lawson N., Burgess J.: Wear of a calcium, phosphate and fluoride releasing restorative material. „Am Dent J.”, In press.

Lek. stom. Łukasz Balcerzak

 Artykuł ukazał się na łamach TPS