Ekstrakcje – najczęściej wykonywane procedury stomatologiczne

Jedną z najczęściej wykonywanych procedur w praktyce lekarza dentysty ogólnie praktykującego są ekstrakcje zębów.

Ekstrakcja to zabieg chirurgiczny polegający na przerwaniu włókien ozębnej i wyjęciu zęba z zębodołu. Proces gojenia odbywa się na bazie skrzepu wytworzonego w zębodole oraz komórek nabłonka z brzegów rany.

Usunięcie zęba tylko z pozoru jest zabiegiem prostym, ponieważ anatomia korzeni, nieprawidłowe położenie bądź niecałkowite wyrżnięcie zęba często stwarza trudności, w wyniku których dochodzi do konieczności wykonania separacji korzeni lub wytworzenia płata śluzówkowo-okostnowego.

Ekstrakcje najczęściej wykonywane są w warunkach ambulatoryjnych, w znieczuleniu miejscowym, po uprzednim zebraniu wywiadu, kwalifikacji do zabiegu oraz podpisaniu zgody przez pacjenta. Ważne jest przedoperacyjne badanie rentgenowskie, pomocne w ocenie anatomii korzeni zębów oraz ocenie zmian bezobjawowych. W praktyce wykonujemy ekstrakcje pojedyncze, mnogie, proste i skomplikowane z preparowaniem płata śluzówkowo-okostnowego.

Operacyjne ekstrakcje nieprawidłowo położonych, zatrzymanych zębów mądrości są zabiegami skomplikowanymi, wykonywanymi najczęściej przez chirurga i wymagają dokładnej diagnostyki radiologicznej.

Wskazania do ekstrakcji zębów

Ekstrakcje, tak jak inne zabiegi z zakresu chirurgii stomatologicznej, mają na celu przede wszystkim usunięcie ogniska zakażenia. Wskazania te są związane z chorobami przyzębia, z chorobami tkanek zęba oraz zębopochodnymi stanami zapalnymi i ich powikłaniami.

Ekstrakcje wykonywane są także ze wskazań protetycznych, ortodontycznych, jak również z przyczyn chirurgicznych, jatrogennych czy doraźnych i ogólnoustrojowych. Szczegółowe wskazania i przeciwwskazania dostępne są we wszystkich podręcznikach z zakresu chirurgii stomatologicznej [5].

W praktyce o kwalifikacji do ekstrakcji decyduje również stan uzębienia i higiena jamy ustnej, a także decyzja pacjenta podyktowana jego sytuacją ekonomiczną.

Każdy zabieg usunięcia zęba poprzedza badanie kliniczne, radiologiczne oraz ustalenie wskazań i przeciwwskazań do ekstrakcji.

Tak jak odpowiedni rodzaj znieczulenia zapewnia bezbolesne wykonanie zabiegu, tak prawidłowa technika zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań pozabiegowych.

Praktyczne ABC

Opis rtg

Planowane ekstrakcje mnogie z alweoloplastyką. 

1. W praktyce ważna jest atraumatyczna technika usuwania zębów, odpowiednie narzędzia oraz doświadczenie lekarza, pozwalające przewidzieć ewentualne trudności. Stosowanie nadmiernej siły podczas zabiegu często prowadzi do złamania zęba czy uszkodzenia tkanek miękkich [4].

2. Postępowanie atraumatyczne polega na jak najmniejszym uszkodzeniu tkanek. Jeśli działania obejmują obszar kości wyrostka zębodołowego to praca narzędziami rotacyjnymi musi uwzględniać chłodzenie solą fizjologiczną i odpowiednio dobrane obroty, aby zapobiec termicznemu uszkodzeniu kości.

3. Ekstrakcje proste, pojedyncze sprawiają zazwyczaj najmniej kłopotów. Należy wykonać rewizję zębodołu i usunąć ewentualne fragmenty wypełnień, tkanek zęba, ziarninę czy ziarniniaki okołowierzchołkowe, ocenić również nierówności brzegów zębodołu i skorygować je. W przypadku zębów wielokorzeniowych ważna jest ocena przegrody międzykorzeniowej – jej wysokość i ewentualna ruchomość. Luźne fragmenty blaszki kostnej wyrostka zębodołowego należy usunąć.

4. Przy ekstrakcjach mnogich należy wykonać jednoczasowo alweoloplastykę z konturowaniem tkanek, oceniając brzegi wyrostka zębodołowego oraz przegrody międzykorzeniowe i międzyzębodołowe. Powstanie licznych nierówności w brzegu tkanki kostnej wyrostka zębodołowego stwarza bolesne wygórowania gojącej się błony śluzowej, często będące wskazaniem do kolejnego zabiegu chirurgicznego.

5. W przypadku ekstrakcji mnogich z plastyką wyrostka zębodołowego, zabiegów z preparacją płata śluzówkowo- okostnowego, niezamierzonego uszkodzenia błony śluzowej ranę należy zaopatrzyć szwami chirurgicznymi. Zębodoły po ekstrakcji pojedynczych zębów zaopatrzone szwami będą goić się szybciej. Najczęściej stosowane są szwy nieresorbowalne (4-0, 5-0). Prawidłowe zaopatrzenie rany poekstrakcyjnej wpływa na zmniejszenie bólu pozabiegowego [2].

6. Gąbka kolagenowa umieszczona w zębodole po ekstrakcji wspomaga tworzenie skrzepu i stabilizuje go, jak również ma za zadanie zapobiegać nadmiernemu obkurczaniu rany. Gąbki kolagenowe są całkowicie resorbowalne i wspomagają tworzenie nowej tkanki kostnej.

7. Ranę poekstrakcyjną należy zaopatrzyć jałowym opatrunkiem.

8. Gojenie zależy od prawidłowego zaopatrzenia zębodołu/ów poekstrakcyjnych i ma wpływ na dalsze etapy leczenia, takie jak rehabilitacja protetyczna czy leczenie za pomocą implantów.

9. Warunkiem skutecznego zabiegu chirurgicznego jest dobra ocena pola zabiegowego – praca w powiększeniu oraz doświadczona asysta.

Każdy zabieg chirurgiczny jest postępowaniem urazowym dla tkanek, związanym z odczuwaniem bólu przez pacjenta [1]. Ból w trakcie zabiegu kontrolowany jest poprzez znieczulenie miejscowe. Problem jednak pojawia się kiedy znieczulenie przestaje działać [2].

Natężenie bólu wiąże się z rodzajem wykonywanego zabiegu, obecnością stanu zapalnego oraz ewentualnymi powikłaniami pozabiegowymi w postaci np. suchego czy zakażonego zębodołu. W przypadku ekstrakcji prostych ból jest znacznie mniej nasilony niż po ekstrakcjach mnogich czy połączonych z alweoloplastyką.

Powikłania poekstrakcyjne w postaci dolegliwości bólowych, obrzęku czy krwiaka mają charakter miejscowy i mogą się utrzymywać do tygodnia po zabiegu [2]. Dla zapewnienia pozabiegowego komfortu pacjenta należy wdrożyć leczenie przeciwbólowe [6].

Leki przeciwbólowe stosowane po zabiegach chirurgicznych w obrębie jamy ustnej powinny wykazywać się działaniem przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwobrzękowym. Najczęściej w terapii przeciwbólowej zaleca się stosowanie skojarzenia NLPZ z paracetamolem lub tramadolu z NLPZ [3].

Obecnie, oprócz doustnych leków przeciwbólowych, mamy do dyspozycji roztwór do płukania jamy ustnej zawierający diklofenak w płynie. Jest to produkt medyczny pod nazwą Glimbax.

Przeprowadzone przez nas badania nad skutecznością diklofenaku w płynie stosowanego po zabiegach stomatologicznych wykazały istotne zmniejszenie pozabiegowych dolegliwości bólowych [6]. Glimbax może być stosowany w przypadku ekstrakcji. Zębodoły powinny być jednak zaopatrzone gąbką kolagenową i szwami, w innych przypadkach płukanie jamy ustnej do 24 godzin po zabiegu nie jest wskazane ze względu na ochronę skrzepu jako najlepszego opatrunku biologicznego.

Stres i napięcie związane z zabiegiem chirurgicznym powoduje u znacznej części pacjentów trudności w koncentracji uwagi i zapamiętywaniu. Dlatego też pacjent powinien otrzymać dokładne pisemne zalecenia pozabiegowe, uwzględniające terapię przeciwbólową, ewentualną antybiotykoterapię oraz zalecenia dotyczące higieny jamy ustnej.

dr n. med. Małgorzata Bartoszcze-Tomaszewska, specjalista chirurg stomatolog

Centrum Stomatologii LARDENt Lublin

Literatura:

1. Nowak M., Ból w stomatologii-rola niesterydowych leków zapalnych: Forum Stomatologii Praktycznej 10.03.2020;
2. Pasternak M., Woroń J.: Postępowanie w bólu poekstrakcyjnym, Ból 2020,21(1):47-52
3. Woroń J.: Ból i jego leczenie w praktyce lekarza dentysty, Forum Stomatologii Praktycznej, Nr 50 (Maj 2019)
4. Grad P., Paruzel – Pliskowska A., Żegleń A., Pytko-Polończyk J.: Przegląd wybranych atraumatycznych metod ekstrakcji , Nowa Stomatologia 2019;24(3):95-99
5. Bartkowski S. B. praca zbiorowa: Chirurgia szczękowo-twarzowa, Collegium Medicum UJ Kraków 1996
6. Bartoszcze-Tomaszewska M.: Ocena skuteczności diklofenaku w płynie stosowanego po zabiegach stomatologicznych-doniesienia wstępne,: Dentonet 7.04.2021