Psychologiczne aspekty leczenia stomatologicznego

Prof. dr hab. Honorata Limanowska-Shaw, lek. stom. Elżbieta Paszyńska

Zakład Biomateriałów i Stomatologii Doświadczalnej Instytutu Stomatologii AM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Kierownik: prof. dr hab. Honorata Limanowska-Shaw

Wynikiem burzliwego rozwoju współczesnej medycyny jest wprowadzanie do diagnostyki i leczenia coraz bardziej skomplikowanych urządzeń technicznych oraz do dzielenia wiedzy medycznej na wysoko wyspecjalizowane odrębne dziedziny. Prowadzi to do rozwijania przez lekarzy znacznego stopnia umiejętności w danej dziedzinie i z tego punktu widzenia jest zjawiskiem wysoce pozytywnym. Jednocześnie jednak leczenie specjalistyczne stosujące zaawansowane techniki medyczne poparte komputeryzacją, rodzi negatywne skutki w relacjach lekarz-pacjent. Proces ten widoczny jest również w leczeniu stomatologicznym.

Kontakt pacjenta z lekarzem jest zawsze silnym przeżyciem emocjonalnym dla chorego, co niewątpliwie wpływa na funkcje poszczególnych narządów i całego organizmu. Dlatego tak ważne jest aby podejście lekarza do chorego uwzględniało jego zdrowie fizyczne i stan psychiczny, a całe postępowanie było nacechowane wyrozumiałością, współczuciem i empatią czyli umiejętnością identyfikowania się z cierpieniem chorego (1). Taka postawa prowadzi do zmniejszenia napięcia u pacjenta, wyzwala poczucie ulgi i rodzi tak potrzebne w procesie leczenia zaufanie do lekarza. Jest to niezbędny warunek do zaakceptowania postępowania lekarza przez pacjenta, umożliwiający podjęcie współpracy pomiędzy obydwu stronami zainteresowanymi osiągnięciem wspólnego celu. W piśmiennictwie dotyczącym zagadnień relacji międzyludzkich określa się taką sytuację przymierzem lub sojuszem terapeutycznym zawieranym przez obydwie strony dla uzyskania jak najlepszych wyników leczenia.

Dla zbudowania tego przymierza konieczne jest poznanie istotnych, wynikających z leczenia, zasad współdziałania pomiędzy lekarzem a pacjentem. Można je podzielić na trzy obszary.

Pierwszy z nich, znany pod nazwą układu psychodynamicznego, zakłada, że na dobre leczenie stomatologiczne składają się starania dwóch stron; lekarza i pacjenta (3,4,5,6). Opiera się on o założenie, że aby pacjent zaakceptował proponowane leczenie w jego całościowym, szerokim znaczeniu, lekarz musi zrozumieć i zaakceptować istniejące nierówności w układzie lekarz-pacjent i w miarę potrzeby starać się je niwelować. W ten sposób lekarz świadomy zasad działania sprzężenia zwrotnego pomiędzy nim a pacjentem lekarz stwarza pacjentowi dogodne sytuacje do zaakceptowania proponowanego leczenia.

Druga ważna zasada współdziałania lekarza z pacjentem jest oparta na różnicy w koncepcji zdrowia jamy ustnej pomiędzy pacjentem a zawodowo przygotowanym do tego zadania lekarzem stomatologiem. Aktualnie przygotowanie zawodowe lekarza zakłada stałe samokształcenie, które jest warunkiem znajomości obowiązującej w danym czasie wiedzy o zmieniającej się koncepcji zdrowia. Z upływem czasu różni się ona coraz bardziej od dawno temu nabytych na ten temat informacji pacjenta. Świadomość lekarza o istniejącej i pogłębiającej się różnicy w posiadanej przez obie strony wiedzy jest niezwykle pomocna w poprawie relacji lekarz-pacjent.

Taktowne wyjaśnienie zmian zachodzących w profilaktycznych i leczniczych metodach postępowania powinno pomóc pacjentowi w zaakceptowaniu aktualnych zasad i konieczności skorygowania metod osiągnięcia i utrzymania zdrowia jamy ustnej.

Trzecia zasada, prawidłowo funkcjonującego przymierza terapeutycznego zakłada istnienie trudności w relacji lekarz-pacjent, które komplikują się jeszcze bardziej w postępowaniu z dziećmi. W tej sytuacji lekarz staje przed problemem włączenia w proces terapeutyczny opiekunów dziecka. Opiekun wyraża zazwyczaj jedynie wolę leczenia, natomiast na lekarza stomatologa spada zadanie stworzenia warunków akceptacji działań profilaktycznych czy leczniczych przez dziecko (5, 8).

Te różne rodzaje zależności lekarz – pacjent pomagają zrozumieć i zastosować w praktyce psychologiczne i socjologiczne aspekty opieki stomatologicznej. Aby pacjent mógł zaakceptować proponowane, prowadzące do zdrowia jamy ustnej, postępowanie profilaktyczne i leczenie, musimy zrozumieć, skąd pochodzą i jak powstawały postawy i zachowania związane ze zdrowiem.

Obszar psychodynamicznego układu lekarz-pacjent zawiera kilka różnych aspektów. Pierwszym z nich jest nierówność postrzegania choroby przez obydwie strony. Dwubiegunowość w postrzeganiu choroby pociąga za sobą również różnice w potrzebach leczniczych. Leczenie powinno nie tylko doprowadzić do usunięcia objawów wynikających z konkretnej jednostki chorobowej czy zaniedbań higienicznych pacjenta, lecz także poprawić jakość życia codziennego, nastawienie emocjonalne, kontakty z rodziną i przyjaciółmi, składające się na ważne dla jednostki poczucie akceptacji. Lekarze powinni umieć ten aspekt leczenia uświadomić pacjentowi oraz odbudować zaburzone przez chorobę wartości emocjonalne.

Innym ważnym ogniwem budowy przymierza terapeutycznego jest wzbudzenie w pacjencie zaufania, co do wiarygodności i kompetencji lekarza. Ważnym elementem prowadzącym w miarę rozwoju kontaktów z lekarzem do powstania tego zaufania jest uwzględnienie oczekiwań i nadziei pacjenta. Rolą lekarza jest umiejętne wykorzystanie wiedzy jakiej stopniowo dostarcza mu o sobie pacjent do swego rodzaju „dopasowania się do poziomu osobowości i oczekiwań pacjenta” (7). Przekonanie o wiarygodności oraz postrzeganie lekarza jako autorytetu wywołuje u pacjenta poczucie związania i gotowości do współpracy z terapeutą. Wykreowanie takiej silnej formy relacji psychologicznej powinno być nie tylko ważnym celem działania lekarza, ale być również w momencie zaistnienia rozpoznane, zauważone i odpowiednio docenione, szczególnie, jeżeli pacjent wykazuje akceptację podjętych działań leczniczych, optymizm czy też zwiększoną podatność na sugestie lekarza. Sytuacja taka pozwoli na wykorzystanie, co jak już dziś udowodniono nie jest bez znaczenia dla uzyskiwanych wyników leczenia, efektu placebo (13). Określenie placebo (łac. spodobam się lub dogodzę) jest używane w medycynie i farmacji od dawna i oznacza wpływ substancji biologicznie obojętnych, nie działających w sposób specyficzny dla oczekiwanego efektu. Nie wiadomo dzisiaj, kto pierwszy użył tego terminu, wiadomo jednak, że obojętne leki stosowali już średniowieczni mnisi, podając je umierającym dla przyniesienia ulgi w cierpieniu. Wytłumaczenie zachodzących w tym zjawisku reakcji podał ostatnio Leder (9) jako: „zespół zmian psychicznych, fizjologicznych i psychofizjologicznych, występujących w organizmie chorego pod wpływem zaspokojenia jego oczekiwań i potrzeb”.

Są one związane z poprawą stanu emocjonalnego pacjenta, m.in. ze wzrostem nadziei i optymizmu oraz odpowiednimi modyfikacjami czynności narządów wewnętrznych oraz regulacją korowo-trzewną i neurohormonalną. Wykazano, że w wielu zaburzeniach działanie efektu placebo odpowiada za około 35% zmian stanu klinicznego, a w indywidualnych przypadkach zakres poprawy stanu chorego może mieć rozpiętość od 0% do 100% (11,13). Do powstania efektu placebo przyczyniają się nieswoiste czynniki lecznicze, lecz bardzo istotną rolę odgrywa emocjonalna więź między udzielającym a poszukującym pomocy. Każda relacja między lekarzem a pacjentem zawiera część składową opisywanego zjawiska. Przeprowadzone nad tym zagadnieniem badania wykazały, że na wynik leczenia może wpływać sposób przekazanej pacjentowi informacji, zaufanie do lekarza, jak również poprzednie doświadczenia i oczekiwania pacjenta. Znajomość tego zjawiska może być pomocna w uruchomieniu naturalnych zdolności organizmu do samoleczenia, zarówno od strony fizjologicznej, jak i psychologicznej.

Przy omawianiu uwarunkowań placebo warto zwrócić uwagę na drugi, przeciwstawny mu efekt, znany pod nazwą nocebo. Występuje on w praktyce klinicznej, gdy pacjent traci przekonanie co do skuteczności procedur leczniczych lub kiedy od początku brakuje zrozumienia dla wysiłków lekarza. Działanie nocebo wiąże się najczęściej z negatywnymi doświadczeniami samego chorego, pozbawionego poczucia bezpieczeństwa, a także z doświadczonym uprzednio rozczarowaniem co do efektów leczenia.

W innym wymiarze psychodynamicznej relacji lekarz-pacjent może występować zjawisko przeniesienia albo transferencji (8,12). Pod tym pojęciem kryje się proces przenoszenia emocji, konfliktów i oczekiwań z różnych pierwotnych źródeł na stomatologa, który w tej sytuacji przeobraża się w rodzica lub lekarza zapamiętanego z pierwszych kontaktów w dzieciństwie. Zjawisko to nosi nazwę retrogresji (8,12) i dotyczy najczęściej uczuć negatywnych, wywołanych pojawieniem się uczucia lęku, bezradności lub zależności. Podczas leczenia stomatologicznego siła oddziaływania wzorów z dzieciństwa wynika ze szczególnej roli jamy ustnej, która jest miejscem wybitnie wrażliwym, uznawanym za sferę bezpieczeństwa, zaspokajania najważniejszych potrzeb, źródło przyjemności, poznawania otaczającej rzeczywistości oraz pierwszego kontaktu z matką. Te utrwalone w dzieciństwie wzory reagowania, utrzymują się w wieku dorosłym i przenikają wszystkie dziedziny działania człowieka. Znając istotę i mechanizm powstawania zjawiska przeniesienia, stomatolog może w bardziej obiektywny sposób ocenić zachowanie dziecka lub osoby dorosłej (8,12).

Rodzaj relacji lekarz-pacjent, ocenianej z psychologicznego punktu widzenia, może rozwinąć się w różny sposób, zależnie od wiedzy i doświadczeń obydwu stron, typów osobowości i okoliczności w jakich doszło do pierwszego kontaktu.

Próbę psychologicznej interpretacji tych zależności zaproponowali Szasz i Hollender (8,14). Ujęli oni rodzaje związku lekarz-pacjent w trzech kategoriach: aktywność-bierność, kierownictwo-współpraca, obustronne uczestnictwo.

W praktyce stomatologicznej ilustracją pierwszego typu może być udzielanie pierwszej pomocy lub zabiegi w znieczuleniu ogólnym na sali operacyjnej, kiedy to pacjent jest jedynie odbiorcą czynności lekarza, a lekarz stroną aktywną. W tym typie interakcji dochodzi często do zjawiska przeniesienia.

Drugi typ relacji charakteryzuje się aktywnością obu stron, przy czym rola pacjenta ogranicza się do wykonywania zaleceń lekarza. Związek terapeutyczny jest utrwalony na tyle, na ile pacjentowi pozwala jego nastawienie.

Przykładem tego może być wizyta kontrolna dla oceny stanu zdrowia jamy ustnej. Stomatolog poznawszy na podstawie wiedzy i badania, indywidualną specyfikę występującego u pacjenta schorzenia, ustala i przedstawia plan leczenia. Pacjent wyraża zgodę na uciążliwości i cierpienia jakie łączą się z zaplanowanym postępowaniem.

Wreszcie obustronne uczestnictwo polega na tym, że pacjent stara się być partnerem lekarza. Udział pacjenta jest w tej relacji najaktywniejszy, ponieważ prowadzi on dialog ze specjalistą i negocjuje odnośnie określenia sposobu leczenia i toku postępowania. Ten trzeci typ relacji dotyczy leczenia chorób przewlekłych oraz ma miejsce podczas realizacji zabiegów związanych z profilaktyką chorób jamy ustnej.

Nabywanie wiedzy o zdrowiu i mających je utrzymać zachowań rozpoczyna się już w dzieciństwie i poprzez wiek młodzieńczy i dojrzały ulega ciągłej modyfikacji. Kształtują ją stale działające wpływy najbliższego otoczenia, doświadczenia, jakich doznajemy podczas kontaktów z personelem leczącym, a także wzorce zdrowotne przyswojone pod wpływem rówieśników w dzieciństwie.

Możliwości odbioru proponowanych zabiegów profilaktycznych czy leczniczych są w dużym stopniu uzależnione od psychosocjologicznych uwarunkowań pacjenta. Dlatego istotnym jest również poznanie przeszłości naszych pacjentów, czego oczywiście nie należy pod żadnym pozorem wykorzystywać dla negatywnej oceny czy krytyki postępowania. Wiedza ta powinna być podstawą do zrozumienia z czego wynikają zdrowotne problemy pacjenta i jak dopasować sposób przekazywania informacji o stanie zdrowia oraz plan leczenia do poziomu intelektualnego, wiedzy i dotychczasowych doświadczeń pacjenta. W tym procesie nie należy zapominać o znaczeniu warunków psychosocjalnych w jakich wyrósł i jakim poddany jest lekarz. Będą one również miały znaczący wpływ na możliwości i umiejętność komunikowania się oraz leczenia pacjentów. Czynniki socjo-psychologiczne, warunkujące nasze zachowanie, mają bowiem swoje źródło w tradycji i wychowaniu w rodzinie, wpływie rówieśników, pochodzeniu społecznym, a także wcześniejszych doświadczeniach wyniesionych z leczenia (4,5,6).

W rozważaniach nad skutecznością leczenia wiele szkody wyrządza przeciwstawianie leczenia biologicznego, oddziaływaniu psychoterapeutycznemu. Leczenie jako wzajemne wpływanie czynników natury biologicznej jak i psychospołecznej pozwala świadomie kształtować prawidłowe zachowania i postawy chorego. Umożliwia również świadome podejmowanie współodpowiedzialności za profilaktykę oraz terapię przez pacjenta. Tak wypracowana relacja lekarz-pacjent jest najlepszym gwarantem zaakceptowania sposobu leczenia, który oferuje pacjentowi lekarz.

Znajomość przedstawionych powyżej zasad i warunków budowania optymalnych relacji pomiędzy pacjentem i lekarzem prowadzi do zbudowania przymierza terapeutycznego, które jednak nie jest ustalone na zawsze. Mogą na nie oddziaływać różnorodne czynniki podważające, a nawet burzące stabilność układu.

Należy wśród nich poza obawą i zmieniającym się stanem emocjonalnym obydwu partnerów układu wymienić bariery finansowe, niedostępność leczenia wynikająca z przyczyn geograficznych (odległość), zmian organizacyjnych czy brak społecznego poparcia dla zachowań prozdrowotnych i badań nad nimi (3).

Niestety w obecnym systemie medycznym coraz bardziej skrępowanym przez rozliczających lekarzy i pozostały personel medyczny przysłowiowych księgowych relacje interpersonalne układu pacjent-lekarz są trudne do zbudowania, a jeśli istnieją, są narażone na degradacje.

Dzieje się tak pomimo rosnącej wiedzy o wpływie emocji na fizyczny stan organizmu i udowodnionego już faktu, że system immunologiczny potrafi podobnie jak mózg uczyć się. Wyniki poświęconych tym zagadnieniom badań zostały opublikowane już ponad 25 lat temu, a kolejne doświadczenia wykazały zdolność komunikowania się centralnego systemu nerwowego z układem immunologicznym. Powstała nawet cała dziedzina wiedzy zajmująca się tymi problemami zwana psychoneuroimmunologią.

Wobec istniejących już dowodów naukowych, że zarówno w profilaktyce jak i w leczeniu istnieje pewien próg skuteczności działania medycyny tradycyjnej, jedyną drogą poprawienia jakości leczenia wydaje się być równa dbałość o stan emocjonalny pacjenta, co o jego stan fizyczny.

Stawia to lekarzy, a w jeszcze większym stopniu nauczycieli akademickich przed poważnym zadaniem poszerzenia wiedzy o zagadnienia psychologii i wprowadzenia jej zasad do programów nauczania medycyny. Wiedza o jej znaczeniu dla wyników leczenia jest niezwykle ważnym elementem prawidłowo pojętej praktyki lekarskiej, której podstawą powinny być właściwie zbudowane i ustalone relacje wzajemne pomiędzy pacjentem a lekarzem.

PIŚMIENNICTWO

1. Aleksandrowicz J.W.: Psychoterapia medyczna.Wyd.III,PZWL,Warszawa 1994. 2. Czabała J.Cz.: Czynniki leczące w psychoterapii.Wyd.I,PWN,Warzsawa 1997. 3.Freeman R.:Barriers to accesing dental care: dental health professional factors.BDJ,1999,187:197-200. 4. Freeman R.:Reflactions on professional and lay perspectives of the dentist-patient interaction.BDJ,1999,186:546-550. 5. FreemanR.:The determinants of dental health attitudes and behaviours.BDJ,1999,187:15-18. 6. Freeman R.:Barriers to accessing and accepting dental care.BDJ,1999,187:;81-84. 7. Freeman R.:Assessing and managing dental phobia in general practice:some practicalsuggestions.BDJ,1998,184:214-216. 8. Jarosz M.:Psychologia lekarska.Wyd.III,PZWL,Warzawa 1978. 9. Leder S.:Efekt placebo.Hasło w:Leksykon psychiatrii,PZWL,Warszawa 1997. 10. Orlinsky D.E.,Howard K.I.:Process and outcome in psychoteraphy.W:Garfield S.L.,Bergin A.E.:Handbook of psychoteraphy and behaviorchange.Wyd.III,Wileys,NewYork1986.

11. Raszeja S.:Stosowanie Placebo.Prawna i moralna odpowiedzialność lekarza eksperymentatora.Gazeta Lekarska,1996,10(69),39,41. 12.Rosenhan D.L., Seligman M.F.P.:Psychopatologia.Wyd.I,PTP,Warszawa1994. 13. Siwiak-Kobayashi M.:Psychologiczne mechanizmy efektu placebo.Farm.w Psych.i Neur.,2000,2,107-113. 14. Szasz T.S.,Hollender M.H.A.:A contribution to the philosophy of medicine.Arch.Int.Med.,1956,97:582-592

Artykuł pochodzi z miesięcznika „Poradnik Stomatologiczny” (nr 1-2/2001) i został zamieszczony dzięki uprzejmości jego redaktora naczelnego – Pana Grzegorza Chołocińskiego.