Mucositis

Mucositis – (oral musocitis, OM) – to zapalenie błony śluzowej jamy ustnej spowodowane działaniem promieniowania jonizującego. Jest to powikłanie występujące u właściwie wszystkich pacjentów chorych na nowotwory głowy i szyi poddanych radioterapii tych okolic. Mucositis stanowi poważny problem terapeutyczny, gdyż w wielu przypadkach komplikuje przebieg leczenia onkologicznego, negatywnie wpływa na jakość życia chorych, a niekiedy nawet pogarsza rokowania przeżycia pacjenta.

W Polsce i wielu innych wysoko rozwiniętych krajach Europy od kilku lat obserwuje się dynamiczny wzrost zachorowań na nowotwory okolic głowy i szyi – nie tylko wśród osób z grup wysokiego ryzyka (czyli m.in. palaczy oraz alkoholików), ale także wśród pacjentów, którzy nigdy nie palili oraz nie nadużywali alkoholu. Dotychczasowe obserwacje wskazują, że ma to związek z infekcjami wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).

Według szacunków, co roku nowotwory głowy i szyi stanowią około 9% nowotworów złośliwych u mężczyzn i 5% u kobiet – z ich powodu w skali całego globu rocznie umiera około 400 tys. osób.

Do podstawowych metod leczenia raka okolic szyi i głowy zalicza się metody chirurgiczne oraz radioterapię. Zastosowanie promieniowania jonizującego wiąże się jednak z ryzykiem licznych powikłań i skutków ubocznych, wśród których niemalże wszystkich chorych dotyczy mucositis, czyli zapalenie błony śluzowej jamy ustnej. Po raz pierwszy zostało ono opisane w 1980 r. Z kolei w 2007 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznała je za odrębną jednostkę chorobową.

Mucositis – mechanizm powstawania oraz czynniki ryzyka

Bezpośrednią przyczyną rozwoju mucositis u pacjentów onkologicznych jest wpływ promieniowania jonizującego na mechanizmy podziału oraz dojrzewania komórek błon śluzowych jamy ustnej. W niektórych źródłach powstawanie zapalenia dzieli się na pięć faz (etapów):

• fazę inicjacji – dochodzi w niej do uszkodzenia DNA komórek i uwalniania reaktywnych form tlenu,

• fazę sygnalizacji – podczas której ma miejsce wzrost ilości cytokin prozapalnych oraz zmniejszenie ilości cytokin przeciwzapalnych, a także produkcja cząsteczek odpowiedzialnych za uszkodzenie błony śluzowej,

• fazę amplifikacji – w trakcie której procesy te się nasilają, a u pacjenta widoczne są pierwsze objawy kliniczne zapalenia,

• fazę owrzodzenia – niekorzystne procesy biologiczne toczą się lawinowo, dochodzi wówczas do destrukcji (apoptozy) komórek nabłonka, a u pacjenta rozwijają się głębokie owrzodzenia,

• fazę gojenia – do której dochodzi w większości przypadków dzięki samoistnym biologicznym procesom naprawczym.

Jak już wspomniano, mucositis jest powikłaniem u właściwie wszystkich pacjentów poddawanych radioterapii okolic szyi i głowy, przy czym pewne czynniki zwiększają ryzyko jego rozwoju. Zalicza się do nich m.in. nieprawidłowa higiena jamy ustnej, obecność ubytków próchnicowych, stany zapalne przyzębia i błon śluzowych jamy ustnej, palenie papierosów, przyjmowanie niektórych leków oraz płeć (bardziej narażone na rozwój zapalenia są kobiety).

Mucositis – jak się objawia i jakie może nieść ze sobą konsekwencje?

Jeśli chodzi o obraz kliniczny mucositis, najczęściej przyjmuje on postać nadżerek i owrzodzeń występujących w obrębie błon śluzowych jamy ustnej – policzków, wewnętrznej powierzchni warg, dna jamy ustnej, podniebienia miękkiego, języka, a nawet gardła. Wywołują one u pacjentów dyskomfort, ból uczucie pieczenia w jamie ustnej. Dodatkowo, są one głębsze niż owrzodzenia jamy ustnej o innej etiologii (np. przy aftowym zapaleniu jamy ustnej) i mogą stanowić wrota zakażenia dla różnych gatunków bakterii. Najgroźniejszą konsekwencją takich zakażeń jest sepsa.

U większości pacjentów mucositis powoduje problemy z normalnym spożywaniem posiłków – u pacjentów onkologicznych grozi to utratą masy ciała, wydłużeniem czasu leczenia i hospitalizacji, wyniszczeniem organizmu, a nawet zgonem. Często spotykane są również powikłania psychologiczne – depresja i poczucie izolacji spowodowanej kłopotami z mówieniem oraz jedzeniem, zwłaszcza w towarzystwie.

Mucositis – profilaktyka i leczenie

Jak dotąd nie wprowadzono jednolitego schematu leczenia mucositis u pacjentów onkologicznych, więc kluczowe znaczenie przypisuje się profilaktyce oraz leczeniu objawowemu.

Pacjenci zakwalifikowani do radioterapii okolic szyi i głowy wymagają kompleksowej opieki stomatologicznej oraz instruktażu w zakresie higieny jamy ustnej. Rolą stomatologa jest przeprowadzenie sanacji jamy ustnej, czyli szeregu zabiegów mających na celu wyleczenie zębów, tkanek przyzębia i dziąseł. Konieczne jest opracowanie ubytków próchnicowych, ekstrakcja zębów niekwalifikujących się do leczenie, kontrola jakości wcześniejszych wypełnień (i/lub uzupełnień protetycznych) oraz terapia stanów zapalnych przyzębia. Dodatkowo, należy poinformować pacjenta o zasadach żywieniowych w trakcie radioterapii – niewskazane jest wówczas m.in. spożywanie bardzo kwaśnych, gorących oraz zbyt twardych pokarmów. Instruktaż higieny powinien natomiast obejmować m.in. pomoc w doborze i nauce odpowiedniej techniki szczotkowania oraz wyborze środków i akcesoriów do codziennej pielęgnacji jamy ustnej.

Leczenie objawowe mucositis u pacjentów onkologicznych zależy od nasilenia objawów, ogólnego stanu zdrowia pacjenta, jego chęci do współpracy itp. W ostatnich latach podkreśla się rolę krioterapii i laseroterapii jako metod łagodzących nasilenie objawów, zmniejszających dolegliwości występujące u pacjenta oraz przyspieszających gojenie się owrzodzeń. W różnych źródłach naukowych opisane zostały z kolei substancje, które mogą być stosowane w profilaktyce i leczeniu mucositis, takie jak probiotyk Lactobacillus brevis, preparaty z witaminą C i witaminą E, ekstrakty i wyciągi z rumianku, nagietka oraz aloesu, środki na bazie miodu i mleczka pszczelego. Substancje te m.in. działają przeciwzapalnie i przeciwdrobnoustrojowo, mają właściwości łagodzące ból i pieczenie, nawilżają oraz przyspieszają regenerację błon śluzowych.

Jak dotąd nie ma oficjalnych, jednoznacznych zaleceń dotyczących stosowania leków przeciwzapalnych, takich jak celekoksyb, mizoprostol czy rebamipid w profilaktyce mucositis u pacjentów onkologicznych. Niektórzy eksperci zalecają płukanie jamy ustnej benzydaminą u chorych poddawanych radioterapii do określonej dawki promieniowania. W utrzymywaniu prawidłowej higieny pomocne może być płukanie jamy ustnej solą fizjologiczną, natomiast ze względu na brak oczekiwanych dodatnich efektów klinicznych zastosowania nie znajdują płyny do płukania jamy ustnej na bazie chlorheksydyny.

Warto pamiętać, że pacjent z mucositis musi znajdować się pod stałą opieką stomatologiczną również po ustąpieniu objawów zapalenia, jak i po zakończeniu leczenia onkologicznego. Rolą zespołu stomatologicznego jest wówczas motywowanie pacjenta do utrzymywania prawidłowej higieny jamy ustnej, profilaktyka i leczenie próchnicy oraz stanów zapalnych przyzębia, a także ewentualna eliminacja skutków ubocznych radioterapii, takich jak np. kserostomia, zakażenia bakteryjne oraz kandydoza jamy ustnej. W zależności od wskazań, wizyty kontrolne powinny odbywać się najpierw w odstępach 1-3-miesięcznych, a później – 3-6-miesięcznych.