Wkręcać każdy może…

…trochę lepiej, lub trochę gorzej – podpierając się piosenką Stuhra chcę Was namówić do „odczarowania” zaklęcia, które brzmi: chirurg-implantolog. Wiem, że pokutuje coś takiego w tzw. środowisku. Niesłusznie. Wszystkie Koleżanki i wszyscy Koledzy, którzy w dziale dla specjalistów życzą sobie opracowań naukowych, rozpraw z histologii czy opisów konkretnych przypadków, proszeni są o przewinięcie ekranu dalej i o cierpliwość, jeśli jeszcze tego tam nie znajdą. Będzie z czasem, obiecuję.

Natomiast, tytułem wprowadzenia, na początku „implantologii” chcę postawić tezę, z którą jedni się zgodzą, inni nie, ale ja będę jej bronił do upadłego, otóż:

We współczesnej stomatologii pojęcie „specjalista” powinno być zarezerwowane tylko i wyłącznie dla badaczy i naukowców. Nie dezawuuję wartości merytorycznej wiedzy tych wszystkich, którzy już tytuł specjalisty (obojętnego stopnia) posiadają, proszę się nie obrażać. Lekarz-praktyk, wykonujący swój zawód, ma obowiązek ustawicznego dokształcania się, zgoda. Ale ubieranie tego w podziały na specjalności i poszczególne stopnie, jest wielkim nieporozumieniem polskiego systemu kształcenia lekarzy dentystów.

Tak, dentystów, przyzwyczajajmy się do terminologii, która czeka na nas w Unii. Sam już dawno się przyzwyczaiłem, od ćwierć wieku na receptach przybijając pieczątkę „lek. dent.”. W niczym mi to nie uwłacza, bo niby dlaczego? Dobry lek. dent. bez względu na posiadane stopnie specjalizacji powinien umieć zrobić wszystko, na miarę swych aktualnych możliwości. Nieporozumieniem jest fakt, że specjalista-protetyk drugiego stopnia rezerwuje dla siebie umiejętność wykonania stałej rekonstrukcji zgryzu i ROBI to, w ustach pełnych kamienia nazębnego. Bo przecież kamień, to już dziedzina innego specjalisty.

Więcej: spotykam wielu praktyków, z tytułami lub bez, którzy uprawiają swój zawód zastrzegając z góry, że np. nie dłutują, nie wykonują hemisekcji, ba, zdarza się i odwrotnie – robią to wszystko, wyłuszczają nawet torbiele, ale leczeniem kanałowym się „nie zajmują”. A cóż to znaczy? Co tam nam na dyplomie ukończenia studiów napisano? „Jak Ci się nie będzie chciało dłubać nudnych i żmudnych, czasochłonnych, tanich robót, to je odpuść głupszym od siebie”? Na moim dyplomie lekarza dentysty sprzed 25 lat niczego takiego nie ma. Każdy musi umieć zrobić wszystko najlepiej, jak potrafi. W medycynie nie obowiązuje powszechnie znana wymówka, że jeśli ktoś zna się na wszystkim, to tak naprawdę dobrze nie zna się na niczym.

„Człowiek umarł, bo w porę nie przeprowadziłem prawidłowej resuscytacji (Boże, jakie trudne słowo!). Jestem przecież okulistą… laryngologiem… ortopedą.”

„Nastąpił zgon noworodka, bo nie odebrano porodu w sposób właściwy. Przypadek był nagły, a jedynym lekarzem w pobliżu był stomatolog”.

Przejaskrawiam, wiem, ale czy rzeczywiście aż tak bardzo? Płakać, czy śmiać się?Ad rem

Słyszę zewsząd głosy autorytetów, decydujące o tym, że implanty wkręcać powinien chirurg, a protetykę na nich stawiać protetyk. Najlepiej, żeby obaj byli drugiego stopnia. Jest to jedno z największych nieporozumień współczesnej stomatologii. Po pierwsze, kwestia odpowiedzialności: jeśli coś nie pójdzie świetnie, winien jest zawsze „ten drugi”. I nie ma sposobu udowodnienia, że jest inaczej. Po drugie: a niby dlaczego tak ma być? Domniemywam, że chodzi o pieniądze, jak zwykle, zresztą. Duże kliniki, po osiem i więcej foteli, mogą sobie na takie rozdziały prac pozwolić, bowiem i tak „wszystko zostaje w rodzinie”, a jednak wiem, że tego nie robią.

Widujecie czasem reklamy zaczynające się od słów „Centrum Implantologii…”? Śmiejcie się z nich, bo implanty dziś już są (przynajmniej powinny być) po prostu jednym z wielu elementów możliwych do zastosowania przy rekonstrukcji narządu żucia, a tym właśnie zajmuje się każdy dobry dentysta. Nie „wypełnianiem ubytków”, „usuwaniem zębów”, „wstawianiem zębów” czy „reperowaniem protez w jedną godzinę”.

Zapominamy (na szczęście nie wszyscy, nie wszyscy) o tym, co jest podstawowym celem działania każdego z nas. Przywrócenie funkcji narządowi żucia, który stanowi jeden element. Jak ręka czy noga. Każda ingerencja w szczęce pociągnie za sobą konsekwencje: dla uzębienia w żuchwie i dla stawów skroniowo-żuchwowych. „Centrum Implantologiczne” to twór typu „Specjalistyczna Klinika Eleganckiego Plombowania Górnych Lewych Siekaczy”. Prawda, że ładnie wygląda?

Udowodniono teoretycznie i praktycznie, że każdy gabinet stomatologiczny, w którym można usunąć ząb, doskonale nadaje się do tego, by w nim stosować implanty.

Teraz będzie trochę o historii i pieniądzach, więc jeśli kto niecierpliwy, niech przeskoczy od razu do porad praktycznych.Rys historyczny

Kiedy w latach osiemdziesiątych i na początku dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku (ależ to brzmi, nieprawdaż?) postanowiliśmy wraz z kolegami i zamożnym zaprzyjaĽnionym inwestorem wprowadzić do polskiej stomatologii leczenie implantami, wcale nie było to takie proste. Przedstawiciel producenta przyjeżdżał wizytować klinikę, upewniał się, że jest śluza do przebierania się, klimatyzowana sala operacyjna i czy spełniamy jeszcze kilka dodatkowych warunków pozwalających na pracę z implantami. Potem wywieziono nas za granicę i uczono. Kilkakrotnie i intensywnie. A jeszcze póĽniej postawiono nam za plecami nauczyciela i dopiero pozwolono wykonywać samodzielne zabiegi. I tyle „historii”; jeśli ktoś chciał i było go stać, wyjeżdżał jeszcze i doskonalił się według uznania – w kierunku teoretycznej wiedzy stricte naukowej, lub uczył się, jak uczyć innych.

Sprawa pieniędzy zaczęła być widoczna już około połowy lat dziewięćdziesiątych. Firmy produkcyjne i dystrybutorzy porezygnowali ze stawiania wygórowanych wymagań. Jakość przeszła w ilość sprzedanego oprzyrządowania i implantów. Każdy chętny mógł (i może dzisiaj) kupić, co mu się żywnie podoba i nikt go nie spyta, co dalej z tym zrobi. Krótkowzroczna to polityka, bowiem mnóstwo jest osób, które myślą, że już potrafią, robią Ľle i psują rynek. Również producentom i dystrybutorom. A przede wszystkim psują opinię implantom, jako takim, w ten sposób niszcząc rynek tym, którzy naprawdę potrafią. Jest takich sporo i mam nadzieję, że będzie coraz więcej, bo przecież wszyscy chcemy się uczyć, choć nie wszyscy wiemy jak.

Inteligentni specjaliści od marketingu wymyślili doskonały interes: szkolenia. Gdzie się teraz nie obrócić, ku skrzynce pocztowej zwłaszcza – co chwilę jakaś firma szkoleniowa organizuje kursy i rozsyła zaproszenia po kilkaset i więcej złotych. Często implantologiczne. A to dla początkujących, a to dla średnio- i bardzo zaawansowanych, jedno, dwudniowe, czasami nawet w atrakcyjnych kurortach wypoczynkowych i zawsze za zbyt wygórowaną cenę. Dobrze byłoby zdać sobie sprawę, że na rozmaitych kursach nie wszystkiego można się nauczyć. Zajrzyjcie proszę na nasze Forum, gdzie jednym z wątków są szkolenia i kursy, to Wam wiele wyjaśni.Praktyczne porady

Na kursach organizowanych przez wyspecjalizowane w tym firmy można się wielu pożytecznych rzeczy nauczyć. Można dowiedzieć się tego lub owego, obejrzeć pokaz multimedialny, czasami twarz Zagranicznego Autorytetu; czasami nawet zabieg wykonywany na prawdziwym, żywym człowieku. Niestety, żaden kurs nie pomoże w samodzielnym podjęciu wyzwania: oto i ja zacznę te implanty wkręcać, zamiast tracić pacjentów, którzy się o nie pytają.

Jedyna droga do dobrego nauczenia się pracy z implantami, to pozyskanie do współpracy kogoś z doświadczeniem. Najlepiej jeszcze, żeby miał odrobinę zacięcia dydaktycznego i żeby nie był zazdrosny o swoją wiedzę. Marketingowcy mówią na kogoś takiego „trener”, to bardziej z angielskiego niż ze sportu.

Taki „trener” zazwyczaj dysponuje własnym sprzętem, zapakowanym w walizkę na takiej samej zasadzie, jak przenośny unit do pracy w domu pacjenta niepełnosprawnego. Ponadto dysponuje cierpliwością, wolnym czasem, dobrymi chęciami, a przede wszystkim wiedzą, którą umie przekazać. Pozyskanie takiego tre… wolę napisać „opiekuna merytorycznego” ma same zalety. Po pierwsze – on już umie, może więc robić – implanty zostają wprowadzone do Waszej praktyki natychmiast. Robiąc – uczy, jak wygląda tzw. protokół zabiegu, zapoznaje Was z oprzyrządowaniem (które w przyszłości i tak kupicie, dla własnej wygody) i przekazuje wam wszystko to, co musicie wiedzieć, aby wykonać zabieg samodzielnie. Taka współpraca z opiekunem merytorycznym nie powinna być jednorazowa. Zależy oczywiście od ilości chętnych, Waszego dotychczasowego doświadczenia w pracy ze skalpelem i nitką i wielu bardzo jeszcze innych czynników.

Rzadko zaczyna się od razu od zabiegu. Zazwyczaj trzeba spotkać się najpierw „na sucho”, pozwolić się trenerowi zorientować w waszych umiejętnościach, pozwolić sobie pokazać i narysować na kartce pewne podstawowe prawdy, zanim pojawi się pierwszy pacjent. Dysponując odpowiednio dużą liczbą pantomogtramów należy najpierw opanować umiejętność kwalifikowania pacjentów do leczenia implantami i już samo to może wymagać kilku spotkań. Odrobinę wygrani są ci wszyscy, mieszkający w pobliżu ośrodków akademickich, taka nauka prawdopodobnie będzie ich taniej kosztować. „Opiekun” nie pracuje wszak za darmo i inaczej kosztuje przejście na drugą stronę ulicy, inaczej przyjazd z drugiego końca Polski. W obu jednak przypadkach jest to z pewnością tańsze, niż wielokrotny wyjazd za granicę. Podkreślam: wielokrotny.

Nie neguję wartości merytorycznej kursów jedno- lub dwudniowych dotyczących implantów. Twierdzę tylko, że aby włączyć leczenie implantowo-protetyczne do swej praktyki potrzeba czasu. Jednorazowe ćwiczenia na plastikowej żuchwie lub świńskim żeberku nic nie dadzą. Przyglądanie się zabiegom na kursach dla zaawansowanych może być niezwykle interesującym dodatkiem, ale jedynie dodatkiem, do mozolnej „pracy u podstaw”, jaką z Wami wykonywać będzie Wasz merytoryczny opiekun.

Pytanie: jak długo trzeba mieć na karku nadzorcę? Odpowiedź: aż sami uznacie, że dalej dacie sobie radę. To jest bardzo „osobniczo zmienne”. Jak zresztą liczyć: na czas, czy na ilość razy? Zależy to przede wszystkim od zapotrzebowania na implanty, jakie zdołacie w swej praktyce wykreować. Im więcej będzie „razy” tym mniej czasu zabierze nauka. Kilka tygodni, może miesięcy, może rok?

Ale jest to jedyny sposób na dobre i odpowiedzialne opanowanie tego kawałka dentystycznego rzemiosła. Przepraszam za brak eufemizmu o „sztuce lekarskiej”. Leczenie implantami, jak każde rzemiosło – przyswaja się najlepiej systemem jeden na jeden: mistrz i uczeń. Nie kursami, Boże broń metodą prób i błędów.

Następne pytanie: ile to kosztuje i dlaczego tak drogo? Nie kosztuje drogo. Za pół godziny pracy hydraulika płaci się dwieście złotych. Każdy zna anegdotę o tym, że płaci się nie za puknięcie młotkiem, tylko za to, ze fachowiec wiedział, gdzie puknąć. Trenerowi trzeba zapłacić za wiedzę i czas. Uczciwemu trenerowi także za wzięcie odpowiedzialności na siebie, w początkowym okresie współpracy. Relatywnie mało, żadnego ustalonego cennika na to nie ma. Przyjęty obyczaj zawiera się w dość szeroko rozwartych nożycach. Jedni trenerzy żądają na początku całej wpłacanej przez pacjenta kwoty, inni umawiają się na określoną kwotę za dzień pobytu w Waszej praktyce, bez względu na ilość wykonanych zabiegów. Ten drugi sposób jest na pewno tańszy. Ale zaproponowany przeze mnie system nauki zawsze kosztuje dużo mniej, niż samodzielne próby zdobycia wiedzy. Przekonacie się o tym doczytawszy do końca, aż do podpisu.

Ostatnie pytanie: gdzie znaleĽć dobrego nauczyciela? W Internecie, w dużej klinice stomatologicznej, mającej przynajmniej dziesięcioletnią historię funkcjonowania, wśród starszych asystentów Akademii Medycznych – w tej właśnie kolejności.

Dla już zaawansowanych

Kiedy jeszcze nie poruszałem się w sprawach implantów tak swobodnie, jak dziś, zapytałem swojego „trenera”, prof. Rosenquista: czy, i w jaki sposób da się wyczuć moment, kiedy nawiercając żuchwę trafiam na blaszkę zbitą górnej ściany kanału żuchwowego. Odpowiedział: „Tak, bardzo prosto. To się po prostu czuje i już.” „Gdzie? Jak?”, drążyłem. „Zwieraczem odbytu. Własnym” odparł.

Na wiosnę Rosenquist organizuje w Lund szkolenie kliniczne dotyczące implantacji w „niskich” żuchwach, z repozycją nerwu zębodołowego dolnego. To temat dla odważnych. Kurs kosztuje równowartość czterech i pół tysiąca dolarów, są chętni. W porównaniu z czymś takim merytoryczny opiekun dla początkujących jest nieprzyzwoicie tani…

Nie bójcie się implantów. Nie bójcie się być znakomitymi fachowcami, mającymi w ofercie wszystko, co najlepsze we współczesnej stomatologii. A jeśli jesteście „już zaawansowani”, nie zapominajcie o tym, że powinnością Waszą jest doskonalić się w zawodzie. Nie płaćcie dolarów, przelotów i hoteli. Sprawę ewentualnej repozycji rozważcie pomału i dokładnie. Częściej lepiej zrezygnować – unikniecie w ten sposób sporej gotówki, ale i procesu sądowego… Chętnie odpowiem na wszystkie wasze pytania i wątpliwości.

Pozdrawiam wszystkich

Lek. dent. Grzegorz Chwiłoc