W jaki sposób powstaje ból w obrębie twarzoczaszki? [WYWIAD]

– Z fizjologicznego punktu widzenia ból jest przewodzeniem informacji o uszkodzeniu tkanek, do którego doszło w naszym organizmie. Ból w tym przypadku spełnia rolę ostrzegająco-obronną – mówi w rozmowie z Dentonetem dr hab. n. med. Anna Przeklasa-Muszyńska, specjalista anestezjologii i intensywnej terapii. A z czego wynika ból towarzyszący nadwrażliwości zębiny?

Dr hab. n. med. Anna Przeklasa-Muszyńska będzie wykładowcą Pierwszej Ogólnopolskiej eKonferencji o Nadwrażliwości „Rozumiem-pomagam”, która 27 listopada odbędzie się on-line na platformie edukacyjnej Colgate Talks. Zapraszamy do bezpłatnej rejestracji -> https://bit.ly/2BwDfOn 

Czym jest ból?

Dr Anna Przeklasa-Muszyńska: Ból jest nieprzyjemnym doznaniem czuciowym i emocjonalnym związanym z aktualnie występującym lub zagrażającym uszkodzeniem tkanek, albo też odczuciem opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia. Ból jest stanem psychologicznym, powstałym w świadomości człowieka, zawsze nieprzyjemnym, a na jego odczuwanie ma wpływ wiele czynników np. miejsce uszkodzenia, wcześniejsze doświadczenia, czynniki genetyczne, czynniki psychologiczne i wiele innych. Jest to doznanie subiektywne, a więc takie, jakie odczuwa pacjent. W aktualnie przyjętym biopsychospołecznym modelu bólu zwraca się uwagę nie tylko na sam fizjologiczny proces odczuwania bólu (nocycepcję), ale także związane z nim cierpienie i postawę wobec tego odczucia.

Z fizjologicznego punktu widzenia ból jest przewodzeniem informacji o uszkodzeniu tkanek, do którego doszło w naszym organizmie. Ból w tym przypadku spełnia rolę ostrzegająco-obronną, która pozwala chronić organizm przed dalszym uszkodzeniem lub konsekwencjami tego uszkodzenia.

Czy ból powstający w obrębie twarzy ma inny „mechanizm powstania” niż bóle w innych rejonach organizmu?

– Ból w obrębie twarzy może powstawać w różnych strukturach w obrębie twarzoczaszki, różni się swoja fizjologią od rdzeniowego systemu nocyceptywnego, czyli bólu powstającego w innych rejonach naszego ciała. Doznania bólowe z okolicy jamy ustnej i twarzy przewodzone są do OUN za pośrednictwem systemu trójdzielnego, na który składają się włókna nerwowe, interneurony oraz połączenia synaptyczne, które przekazują i przetwarzają informację z trzech odgałęzień nerwu trójdzielnego.

Nerw trójdzielny jest nerwem mieszanym zawierającym włókna czuciowe i ruchowe. Włókna czuciowe unerwiają przednia cześć twarzy, zęby, śluzówkę jamy ustnej i nosowej, rogówkę, opony mózgowe oraz naczynia krwionośne (zewnątrz- i wewnątrzczaszkowe). Włókna motoryczne zaopatrują mięśnie biorące udział w procesie żucia. Informacje czuciowe z zakresu twarzy przekazywane są przez aferentne neurony do zwoju Gassera, gdzie tworzy synapsy z neuronami drugorzędowymi przewodzącymi informację do rdzenia przedłużonego (trzy jądra rdzeniowe), które otrzymują także informację z nerwu twarzowego, językowo-gardłowego, błędnego i górnych segmentów szyjnych C2 i C3.

Włókna drugorzędowe to NS (nociceptive specific) przewodzące bodźce bólowe i WDR stymulowane przez bodźce bólowe i nienocyceptywne. Stąd informacja kierowana jest do wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego. Do jąder rdzeniowych dochodzą włókna nerwowe z różnych okolic twarzoczaszki, mogą tworzyć synapsy z innym neuronami, co powoduje, że mózg nie zawsze jest w stanie rozpoznać, jednoznacznie lokalizację dolegliwości bólowych.

Kolejną stacją przekaźnikową w przewodzeniu bólu z obszaru jamy ustnej i twarzy jest wzgórze (trzeciorzędowe włókna nerwowe), które pośredniczy w przekazywaniu informacji bólowej z rdzenia do somatosensorycznej części kory mózgu. Tam odbywa się proces modulacji informacji bólowej, gdzie mogą zostać uaktywnione endogenne systemy antynocyceptywne. Po przekazaniu informacji bólowej odbywa się proces percepcji, który odbywa się w kilku obszarach kory mózgowej. Kora mózgowa spełnia rolę poznawczą i jest odpowiedzialna za uświadomienie działania stymulacji bólowej. Tutaj powstaje lęk, agresja, gniew oraz kształtowane są zachowania związane z zapamiętanym bólem.

Z czego wynika ból towarzyszący nadwrażliwości zębiny?

– Zębina to tkanka leżąca pod szkliwem w obrębie korony zęba i pod cementem w obrębie szyjki i korzenia zęba. Zaliczana ona jest do tkanek twardych zęba i zdecydowanie słabiej unerwiona niż leżąca pod nią miazga. Nie w każdym przypadku potrafimy wyjaśnić, dlaczego pojawia się nadwrażliwość zębiny. Nadwrażliwość może się pojawić w odpowiedzi na spożywanie gorących, słodkich lub kwaśnych pokarmów i napojów, a także w czasie leczenia stomatologicznego. Bywa, że dotkliwy ból jest reakcją na zimne powietrze.

Najczęstszą przyczyną tej dolegliwości jest cofanie się dziąseł, co prowadzi do odsłonienia szyjki zębowej. Nadwrażliwość może być spowodowana także uszkodzeniem szkliwa chroniącego dostęp do unerwionej części zęba (pacjenci z bruksizmem). Zębina jest tkanką bardzo podatną na ścieranie i gdy traci swoją naturalną ochronę, narażona jest na bezpośrednie działanie czynników zewnętrznych. Wytłumaczeniem nadwrażliwości zębiny mogą być zmiany, do jakich dochodzi w znajdujących się w niej kanalikach zębinowych. Pod wpływem bodźców działających na odsłonięte kanaliki zębinowe dochodzi do przemieszczenia się płynu wewnątrzkanalikowego, a co za tym idzie – podrażnienia nerwów czuciowych, co objawia się odczuwanym przez pacjenta bólem. W miejscach ubytków szkliwa zębina jest narażona na odbieranie mocniejszych bodźców, takich jak ciepło, zimno czy ciśnienie. Bakterie mogą dostać się aż do miazgi zębowej, dochodzi wówczas do zapaleń i zakażeń. W takiej sytuacji każdy stymulujący bodziec może oznaczać bardzo ostry ból.

Czego będzie dotyczył pani wykład podczas Pierwszej Ogólnopolskiej eKonferencji o Nadwrażliwości „Rozumiem-pomagam”?

– Tematyka poruszana przeze mnie na wykładzie to odpowiedzi na pytanie co to jest ból, jakie są mechanizmy powstawania bólu w obrębie twarzy, jakie są najczęstsze przyczyny dolegliwości jamy ustnej i twarzy. Kolejne tematy to diagnostyka pacjenta z bólem w obrębie jamy ustnej i twarzy oraz możliwości postępowania terapeutycznego. Celem wykładu jest zwrócenie uwagi na dolegliwości bólowe w obrębie jamy ustnej i twarzy, a także zastosowanie odpowiedniego postępowania terapeutycznego poprawiającego jakość życia pacjenta.

Dziękuję za rozmowę.

Dr hab. n. med. Anna Przeklasa-Muszyńska
specjalista anestezjologii i intensywnej terapii
p.o. kierownika Zakładu Badania i Leczenia Bólu
Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
ul. Śniadeckich 10
31-531 Kraków