Zębowe VTO – analizy modeli diagnostycznych

Zębowe VTO jest wizualizacją celów leczenia przeprowadzoną na modelach diagnostycznych. Analiza ta uzupełnia badanie kliniczne i analizę rentgenogramów –  pantomograficznego i bocznego odległościowego głowy. Zębowe VTO jest metodą prostą i mało czasochłonną. Pozwala na ustalenie diagnozy i zaplanowanie postępowania ortodontycznego, podjęcie decyzji dotyczących ekstrakcji zębów stałych, a także planowania zakotwienia podczas przemieszczania zębów w trakcie leczenia ortodontycznego.

Aby zastosować właściwą terapię ortodontyczną, należy przeprowadzić dokładną diagnostykę pacjenta opierającą się na badaniu klinicznym, analizie zdjęć rentgenowskich i modeli diagnostycznych. Większość analiz cefalometrycznych dostarcza głównie informacji na temat  nieprawidłowości szkieletowych oraz pojedyncze informacje dotyczące nieprawidłowości zębowych, głównie w płaszczyźnie oczodołowej i frankfurckiej.

Więcej informacji na temat zaburzeń w płaszczyźnie strzałkowej dostarcza badanie kliniczne oraz analiza modeli diagnostycznych. W większości przypadków wady zgryzu korygowane są zarówno  poprzez zmiany szkieletowe, jak i zębowo-wyrostkowe. Kierunek ruchu zębów na wyrostku zębodołowym można przewidzieć i zaplanować na podstawie analizy rentgenogramów i modeli diagnostycznych [1–8].

VTO (ang. vizualized treatment objective) to wizualizacja celów leczenia. Metoda ta pomaga w  ustaleniu diagnozy i w planowaniu leczenia ortodontycznego, w podjęciu decyzji dotyczących  ekstrakcji zębów stałych, a także w planowaniu zakotwienia podczas przemieszczania zębów w  trakcie terapii [4, 7, 8]. VTO jest powszechnie wykorzystywane w ortodoncji i chirurgii  ortognatycznej.

Programy komputerowe do analizy dokumentacji pacjenta pozwalają na wizualizację sposobu zwarcia zębów, a także wyglądu twarzy pacjenta po leczeniu ortodontycznym lub chirurgicznym  zabiegu ortognatycznym [7]. Na podstawie zdjęcia bocznego odległościowego głowy sprzed  leczenia można zaplanować sposób postępowania terapeutycznego. W niektórych, ograniczonych  przypadkach można przeprowadzić wizualizacje celów leczenia przy fotelu w trakcie badania  pacjenta. Na przykład w tyłozgryzach spowodowanych zaburzeniami w dolnym łuku zębowym  (szczęka prawidłowa) wysunięcie żuchwy do I klasy Angle’a pozwala ocenić wzajemną relację obu  łuków zębowych, a także ocenić profil tkanek miękkich pacjenta [2, 3, 5]. Zębowe VTO jest  wizualizacją celów leczenia, przeprowadzoną na modelach diagnostycznych, pozwalającą  na zaplanowanie leczenia z lub bez ekstrakcji zębów stałych oraz planowanie wielkości zakotwienia w  trakcie leczenia or todontycznego [4].

Cel

Celem pracy jest przedstawienie metody analizy modeli diagnostycznych. Analiza ta uzupełnia  badanie kliniczne i analizę rentgenogramów – pantomograficznego i bocznego odległościowego  głowy. Pozwala na podjęcie decyzji dotyczącej ewentualnych ekstrakcji zębów stałych, kierunku przemieszczania zębów na wyrostku zębodołowym oraz wymaganego zakotwienia w trakcie leczenia ortodontycznego.

Metoda

Przeanalizowano dostępne piśmiennictwo, na podstawie którego został dokonany szczegółowy schemat postępowania. Sposób przeprowadzenia zębowego VTO: Analizę modeli diagnostycznych  rozpoczyna się od oceny położenia linii pośrodkowej górnego i dolnego łuku zębowego oraz oceny  klas Angle’a (w milimetrach). Zębowe VTO wykonuje się w centralnej relacji żuchwy [4, 7].

Ze względu na fakt, iż kość żuchwy ma mniejsze możliwości przebudowy i zmiany kształtu niż kość szczęki, analizę rozpoczyna się od dolnego łuku zębowego [1–4].  Oblicza się całkowitą rozbieżność w dolnym łuku zębowym. Zmiany w górnym łuku zębowym  uzależnione są od wyniku analizy VTO w dolnym łuku zębowym [4, 7]. Ocenia się poniżej  wymienione czynniki.

1. Wielkość stłoczenia lub szparowatości

W celu oceny ilości miejsca potrzebnego dla zębów na wyrostku zębodołowym można posługiwać  się różnymi wskaźnikami. W uzębieniu mieszanym można ustalić ilość miejsca potrzebnego dla  zębów w strefach podparcia (zębów przedtrzonowych i kłów), stosując np. wskaźnik Popovicha, wskaźnik Moyersa, wskaźnik Berendonka, wskaźnik Droschla. W uzębieniu stałym można posłużyć się analizą według Nance’a lub analizą segmentową według Lundströma [2, 3, 6].  Korzystając z wyżej wymienionych pomiarów, uzyskuje się informację na temat wielkości nadmiaru lub niedoboru miejsca w łuku zębowym.

2. Ustawienie zębów siecznych (protruzja/retruzja)

Aby rezultaty leczenia ortodontycznego były trwałe, zęby sieczne górne i dolne powinny znajdować się w przestrzeni neutralnej, gdzie równoważą się działające na zęby przednie siły pierścienia  mięśniowego – wewnętrznego (język) i zewnętrznego (wargi, policzki). Analizy cefalometryczne  uwzględniają pomiary prawidłowego położenia zębów siecznych względem rożnych struktur  twarzoczaszki.

Do oceny położenia zębów siecznych górnych i dolnych na zdjęciu bocznym odległościowym  głowy stosuje się pomiary liniowe i kątowe. Przyjmuje się, że wychylenie zębów siecznych o 1 mm lub 2,5° dostarczy w łuku zębowym po 1 mm dodatkowego miejsca po każdej ze stron. O tę samą  wartość nastąpi redukcja miejsca w łuku zębowym po przechyleniu siekaczy [1, 4, 7].

3. Głębokość krzywej Spee

Pomiaru głębokości krzywej Spee dokonuje się w dolnym łuku zębowym od dystalnego guzka ostatniego zęba trzonowego do brzegu siecznego siekacza po tej samej stronie. Oddzielnie mierzy  się głębokość krzywej Spee po stronie prawej i lewej. Prawidłowa głębokość krzywej Spee wynosi 1,5–2,0 mm [2–4, 7]. Aby uzyskać spłycenie krzywej Spee o 1 mm, potrzeba 0,5 mm miejsca w łuku zębowym po każdej ze stron [4, 7, 8].

4. Położenie linii pośrodkowej łuku zębowego

Jeżeli zęby przewędrowały na wyrostku zębodołowym w jedną ze stron, przywrócenie linii  pośrodkowej łuku zębowego zgodnej z linią pośrodkową twarzy spowoduje utratę miejsca po jednej  stronie łuku i uzyskanie miejsca po stronie przeciwnej (po stronie przemieszczenia) [4, 7, 8].

5. Szerokość łuku zębowego

Ocena szerokości łuku zębowego według Ponta umożliwia ocenę szerokości przedniej (przedtrzonowcowej) i tylnej (trzonowcowej) górnego i dolnego łuku zębowego [2, 3, 6]. Wartość pomiarów uzyskanych na modelach diagnostycznych porównuje się z wartościami z tabeli. Normy  szerokości przedniej i tylnej uzależnione są od sumy szerokości czterech górnych zębów siecznych.  Uzyskuje się informacje o wielkości zwężenia lub poszerzenia łuków zębowych. Ekspansja łuku zębowego wpływa na zwiększenie jego długości. Zmiana szerokości łuku zębowego o 1 mm,  mierzona między zębami przedtrzonowymi, powoduje zmiany długości łuku o około 0,7 mm [9].  Ze względu na fakt, iż dolny łuk zębowy ma pewne ograniczenia dotyczące ekspansji, podczas  rozbudowy poprzecznej górnego łuku zębowego należy uwzględniać zakres rozbieżności pomiędzy  szerokością mierzoną między górnymi i dolnymi pierwszymi zębami przedtrzonowymi oraz  górnymi i dolnymi pierwszymi zębami trzonowymi. Poszerzenie dolnego łuku zębowego o 2–3 mm może być trwałe po uzyskaniu prawidłowego zaguzkowania [2].

6. Przestrzeń zapasowa i przestrzeń „E”

Przestrzenią zapasową określany jest nadmiar miejsca pojawiający się podczas wymiany uzębienia  w strefach podparcia. Jest on związany z większą szerokością mezjalno-dystalną zębów mlecznych  trzonowych i wynosi dla każdej ze stron około 1 mm w szczęce oraz około 1,5 mm w żuchwie [2–7]. Przestrzeń „E” jest to zapasowa przestrzeń wynikająca z różnicy szerokości między drugimi  mlecznymi zębami trzonowymi a drugimi zębami przedtrzonowymi. Z powodu większej szerokości  mlecznych zębów trzonowych w stosunku do szerokości zębów przedtrzonowych można uzyskać  średnio 2,5 mm po każdej stronie w górnym łuku zębowym oraz średnio 2,3 mm w dolnym łuku  zębowym [4].

7. Rotacje, obroty zębów

Obrócone zęby sieczne i kły zajmują w łuku zębowym mniej miejsca niż wówczas, gdy są prawidłowo ustawione. Odwrotnie, obrócone zęby przedtrzonowe i trzonowe zajmują więcej  miejsca w łuku zębowym niż gdy są prawidłowo ustawione [2]. Ilość miejsca potrzebną do prawidłowego ustawienia obróconego zęba można obliczyć poprzez zmierzenie szerokości korony  zęba i porównanie z ilością miejsca na szczycie wyrostka zębodołowego pomiędzy sąsiednimi  zębami. Poprzez odrotowanie zęba trzonowego w kierunku dystalnym można zyskać nawet 2,5 do 3 mm [5].

8. Dystalizacja zębów trzonowych

Dystalizacja zębów trzonowych stosowana jest głównie w górnym łuku zębowym. W żuchwie, ze  względu na jej budowę, trudno o osiowe przemieszczenie dystalne dolnych zębów trzonowych.  Dystalizację górnych zębów trzonowych należy rozpocząć wcześnie (np. w przypadku  zastosowania headgeara najlepiej do 9. roku życia). Powodem jest obecność zawiązków drugich  zębów trzonowych, które mogą ulec zatrzymaniu w trakcie dystalizacji pierwszych zębów  trzonowych. Obecność zawiązków górnych trzecich zębów trzonowych może  wymagać ich usunięcia [2, 5, 8].

9. Pionizacja zębów w kierunku dystalnym lub dopoliczkowym

Ilość miejsca potrzebną do pionizacji zębów można obliczyć z różnicy między szerokością korony  zęba a ilością miejsca, które zajmuje on na wyrostku zębodołowym przed rozpoczęciem leczenia.

10. Stripping

Pionowe szlifowanie zębów jest częściej stosowane u pacjentów z uzębieniem późnym stałym i u pacjentów dorosłych. Zakres dozwolonej redukcji szkliwa z powierzchni stycznych jest ściśle  określony dla każdej powierzchni stycznej zęba stałego. Stripping może dostarczyć nawet 10,2 mm  w górnym łuku zębowym oraz 9,1 mm w dolnym łuku zębowym [2].

Znaczny niedobór miejsca (powyżej 10 mm) w jednej szczęce jest wskazaniem do stosowania  ekstrakcji w planie leczenia. Brak miejsca do 4 mm powinien być zlikwidowany poprzez ekspansję  łuków zębowych. W przypadkach niedoboru miejsca pomiędzy 5 a 9 mm, podejmując decyzję  odnośnie ekstrakcji, uwzględnić należy takie czynniki, jak wiek, rysy twarzy, rodzaj wady zgryzu, a  także trwałość osiągniętych wyników leczenia ortodontycznego [2].

Obliczenie końcowe

Wyniki pomiarów uzyskane w dolnym łuku zębowym zestawia się w tabeli. Oblicza się rozbieżność w dolnym łuku zębowym, oddzielnie dla prawej i lewej strony łuku zębowego, w przednim odcinku łuku zębowego (3-3) oraz dla całego dolnego łuku zębowego [4, 7, 8]. Po ustaleniu kierunku przemieszczeń zębów w dolnym łuku zębowym należy podjąć decyzję dotyczącą przesunięć zębów  w górnym łuku zębowym. Kierunek przemieszczenia zębów, ekstrakcje i wielkość zakotwienia  planuje się w taki sposób, aby uzyskać normę zgryzową, to znaczy: obustronnie I klasę Angle’a  oraz I klasę kłową, symetrię łuków zębowych, prawidłowy nagryz pionowy i poziomy oraz triady  czynnościowe [4, 7, 8].

Podsumowanie

Zębowe VTO jest metodą zasadniczo opracowaną przez McLaughlina i wsp. [7]. Liczba publikacji  przedstawiających sposób postępowania jest jednak jak dotąd ograniczona. Zębowe VTO jest prostą i przydatną metodą uzupełniającą badanie kliniczne i analizę rentgenogramów w planowaniu leczenia ortodontycznego. Jest to metoda godna polecenia, gdyż pozwala na ustalenie diagnozy,  planowanie kierunku przemieszczania zębów, podjęcie decyzji dotyczących ekstrakcji zębów stałych, a także planowania zakotwienia podczas przemieszczenia zębów w trakcie leczenia ortodontycznego.

Piśmiennictwo:

1. Bennett J.C., McLaughlin R.P.: Podstawy mechaniki leczenia ortodontycznego. LeGrand Publishing, Londyn 2014.
2. Karłowska I.: Zarys współczesnej ortodoncji. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.
3. Łabiszewska-Jaruzelska F.: Ortopedia szczękowa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997.
4. McLaughlin R.P., Bennett J.C.: The dental VTO: an analysis of orthodontic tooth movement. J. Clin. Orthod., 1999, 33, 7: 394–403.
5. Nanda R.: Esthetics and biomechanics in orthodontics. Elsevier Mosby, St. Louis 2015.
6. Notzel F., Schultz C.: Kompendium diagnostyki ortodontycznej. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004.
7. McLaughlin R.P.: The dental VTO. Orthodontic Products Online, 2008, 9. [dostęp 17.01.2017]. Dostępny w Internecie <http://www.orthodonticproductsonline.c o m / 2 0 0 8 / 0 9 / t h e – d e n t a l -v t o – 2008-si-02>.
8. Iyano H.: Orthodontic treatment using the dental VTO and MBTTM System. Orthodontic Perspectives, 2003, X, 1: 18–22.
9. Adkins M.D., Nanda R.S., Currier G.F.: Arch perimeter changes on rapid palatal expansion. Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop., 1990, 97, 3: 194–199.

Słowa kluczowe: zębowe VTO,  planowanie leczenia ortodontycznego, analiza modeli diagnostycznych, planowanie zakotwienia

Dr n. med. Agata Hadrowicz-Prusek

Lek. dent. Olga Przybylska-Kozerska

Lek. dent. Barbara Czerwińska-Niezabitowska

NZOZ Przychodnia Ortodontyczna

ORTO-CENTRUM w Kielcach

Kierownik: lek. dent. Anna Przybylska

Artykuł został pierwotnie opublikowany w nr. 1(65)/17 czasopisma e-Dentico.