Dentonet
ASYSTA
E-mail
WYBIERZ KATEGORIĘ
Praca asysty
Higiena stomatologiczna
Edukacja
Wokół gabinetu
Warto wiedzieć
Asysdent2

Zwrot kosztów za nadwykonania, cz. 1

Brak komentarzy | Publikacja:
Zwrot kosztów za nadwykonania, cz. 1

Zwrot kosztów za nadwykonania, cz. 1

Narodowy Fundusz Zdrowia każdego roku zarządza określoną pulą pieniędzy (budżetem). Przeznacza go na pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych, z których korzystają osoby ubezpieczone. Aby tak się stało – NFZ zawiera umowy ze świadczeniodawcami, w których zobowiązuje się na przekazanie im środków finansowych za wykonane przez nich usługi medyczne.

Z uwagi na fakt, że ilość tych środków jest ograniczona – w umowach określa się limit (jest to górna granica sumy zobowiązania, do wysokości której Fundusz zgadza się być dłużnikiem świadczeniodawcy).
Procedurę tę jasno określa przepis par. 14 ust. 1 ogólnych warunków udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

A zatem Narodowy Fundusz Zdrowia powinien w taki sposób rozplanować środki na pokrycie udzielanych świadczeń zdrowotnych, by tego limitu nie przekroczyć.
Oznacza to, że osoby odpowiedzialne za prowadzenie i organizację placówek medycznych powinny uwzględnić przy realizacji świadczeń (planowanych i nagłych) ramy umowy.
Jednakże – takie planowanie nie zawsze jest możliwe, szczególnie w przypadku szpitali, zwłaszcza wtedy, gdy już w momencie zawierania kontraktu wiadomo, że kwota przeznaczona na udzielanie świadczeń medycznych jest zbyt niska. Wówczas usługi medyczne wykonuje się poza umową z NFZ, wykraczając poza wyznaczony limit. Potocznie działania takie nazywa się nadwykonaniami.

Zasadniczo świadczenia medyczne, których udzielają placówki medyczne można podzielić na trzy grupy. Pierwsza z nich to tzw. świadczenia nielimitowane. NFZ płaci za nie niezależnie od ich liczby – są to np. porody (rodzaj tych świadczeń określa ustawa).

Druga grupa to świadczenia planowe, które nie są związane z nagłym zagrożeniem życia lub zdrowia pacjenta, co oznacza, że usługa medyczna nie musi być wykonana natychmiast.

Do trzeciej grupy zaliczamy świadczenia w stanach nagłych – czyli takich, gdy życie lub zdrowie pacjenta są zagrożone. Dlatego należy podjąć natychmiastowe działania medyczne i czynności ratunkowe.
Warte zauważenia jest, że jeśli leczenie planowe będziemy zbyt mocno przesuwać w czasie – mogą się one wówczas wraz z jego upływem zakwalifikować jako świadczenia w stanach nagłych (które są znacznie droższe i bardziej skomplikowane). A zatem zbyt długie zwlekanie z leczeniem planowym nie jest najlepszym sposobem na oszczędzanie środków.

W przypadku, gdy limit na świadczenie usług medycznych określonych w umowie został wyczerpany – placówka medyczna nie może zawiesić lub zaprzestać leczenia pacjentów (nie byłoby to zgodne z umową z NFZ). Krótko mówiąc – nie może odmawiać pacjentom leczenia. Niektóre placówki w takich sytuacjach przeprowadzają remonty lub modernizację, by na jakiś czas zaprzestać prowadzenia działalności leczniczej. Jednakże – wyczerpanie limitu na udzielanie świadczeń refundowanych przez NFZ nie zwalnia z prowadzenia działalności czy nie upoważnia do odmawiania pacjentom leczenia (w szczególności w sytuacjach zagrożenia zdrowia i życia). Oznacza to jednak, że jest ona prowadzona wtedy na koszt i odpowiedzialność świadczeniodawcy.
Zazwyczaj NFZ sam przyczynia się do powstawania takich sytuacji, ponieważ już w trakcie podpisywania umowy proponuje sfinansowanie zbyt małej ilości świadczeń w stosunku do realnych potrzeb. Nie zgadza się również zazwyczaj na zwiększenie tej liczby w zakresie, w którym świadczeniodawca wykazywał nadwyżki, a zmniejszenia w innych. Jednocześnie – precyzyjne zaplanowanie ilości świadczeń w przypadkach nagłych jest bardzo trudna.

Narodowy Fundusz Zdrowia narzuca również sposób rozliczania świadczeń. Placówka medyczna w dokumentach, które stanowią podstawę rozliczenia, wykazuje zarówno usługi medyczne planowe, jak i udzielane w stanach nagłych. Jednakże kolejność ich pokrycia jest narzucana jednostronnie przez NFZ, który najpierw pokrywa świadczenia udzielane w stanach nagłych. Nie jest to forma płatności ustalona prawnie, ani nie jest ona określona w zawieranych umowach.
W związku z tym NFZ proponuje na początku roku kalendarzowego częściowe pokrycie kosztów związanych z nadwykonaniami, jednak pod warunkiem zrzeczenia się roszczeń do pozostałej kwoty. W związku z powyższym zapłata następuje na podstawie zawartej ugody.
Rozwiązanie takie jest mimo wszystko korzystne dla placówek medycznych, ponieważ od razu otrzymują one dopływ gotówki i nie muszą dochodzić swoich należności na drodze sądowej. Zdecydowanym minusem takiego rozwiązania jest to, że to NFZ w pełni decyduje o wysokości przekazywanej kwoty i nigdy nie stanowi ona 100% poniesionych kosztów oraz wymaga zrzeczenia się roszczeń co do pozostałej kwoty.

Rodzi się pytanie, jak będzie przedstawiało się rozliczanie nadwykonań za 2014 r.?
Obecnie NFZ dysponuje nadwyżką w wys. 848 mln. zł., którą zarządzają poszczególne oddziały wojewódzkie NFZ i ich dyrektorzy zdecydują, kto i ile dostanie środków finansowych. Wiadomo jednak na pewno, że dla wszystkich i na wszystkie nadwykonania nie wystarczy pieniędzy. Dlatego te podmioty medyczne, które są w najsłabszej kondycji materialnej mogą dochodzić swoich praw na drodze sądowej. Na ten temat napiszemy w kolejnej części artykułu.

Oprac. BZ na podst. „Działalność lecznicza w praktyce” 26/2014


POWIĄZANE ARTYKUŁY

leczenie stomatologiczne - Dentonet.pl
NRL: trzeba dostosować umowy do aktualnych kosztów Lekarz

Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej przychyliło się do uchwały komisji stomatologicznej NRL z 31 stycznia 2020 r. w sprawie działań zmierzających do dostosowania warunków umów o udzielanie świadczeń finansowanych ze środków publicznych do aktualnych ...

publiczna stomatologia - Dentonet.pl
"3% do faktur nie rekompensuje kosztów epidemii w stomatologii" Lekarz

Pod koniec ubiegłego tygodnia NFZ poinformował, że od 1 lipca szpitale, poradnie specjalistyczne i POZ otrzymają dodatkowo 3% wysokości faktur, które rozliczają z Narodowym Funduszem Zdrowia. Pieniądze mają pomóc w przywracaniu pełnego i bezpiecznego...

ubezpieczenie
Ubezpieczyciele prywatni odmawiają pokrycia kosztów leczenia? Pacjent

Rzecznik Finansowy, działająca od kilku lat instytucja publiczna wspierająca klientów w sporach z firmami rynku finansowego, informuje w specjalnym raporcie o rosnącej liczbie skarg klientów na ubezpieczenia turystyczne. Szczególnym problemem są odmo...

ROZWIŃ WIĘCEJ
Konferencja online
I Konferencja Dentonet Online – zwrot środków dla niezadowolonych! Lekarz

Już za nieco ponad dwa tygodnie odbędzie się I Konferencja Dentonet Online. Jest to jedyne wydarzenie edukacyjne, w którym organizator zapewnia zwrot 100% wpłaconych środków jeśli poziom wykładów nie spełni oczekiwań uczestników! I Konferencja Dento...

Dodaj komentarz (0 komentarzy)

Każdy komentarz zostanie poddany moderacji