Sterowana regeneracja kości materiałem syntetycznym Maxresorb®

Sterowana regeneracja kości materiałem syntetycznym Maxresorb® w zainfekowanej okolicy okołowierzchołkowej siekaczy szczęki – opis przypadku

Zaplanowanie i przeprowadzenie leczenia w przypadkach złożonych wymaga bardzo często stopniowego wykonywania poszczególnych zabiegów oraz rozłożenia ich w czasie, aby możliwe było osiągnięcie planowanych celów. Opisywany w pracy przypadek jest interesujący z dwóch powodów – prezentuje proces rekonstrukcji zniszczonej kości wyrostka zębodołowego szczęki w następstwie nieudanej resekcji wierzchołków korzeniowych oraz przewlekłego procesu zapalnego. Jednocześnie dokumentacja RTG potwierdza proces przebudowy kości wokół defektu, jak i w miejscu augmentacji.

Opis przypadku
Pacjentka, lat 31, zgłosiła się gabinetu SmileClinic w Gdańsku w związku z przewlekłym stanem zapalnym okolicy okołowierzchołkowej siekaczy szczęki i oczekiwaniami natury estetycznej. W badaniu wewnątrzustnym oraz RTG (zdjęcie panoramiczne i tomografia komputerowa) wykazano następujące ograniczenia i wyzwania:
• aktywny stan zapalny z przetoką przedsionkową,
• bardzo duży wymiar zmian okołowierzchołkowych,
• zbliznowacenie tkanek spowodowane wcześniejszymi zabiegami chirurgicznymi w tej okolicy (widoczne blizny po wcześniejszych zabiegach resekcyjnych),
• wysokie ryzyko estetyczne ze względu na znaczną dynamikę wargi górnej,
• wysokie ryzyko biomechaniczne – wszystkie cztery siekacze poddane były wcześniej leczeniu kanałowemu i zaopatrzone wkładami koronowo-korzeniowymi lanymi.
Oczekiwania pacjentki obejmowały trwałe rozwiązanie problemu z nawracającym stanem zapalnym i powstawaniem ropnia w okolicy okołowierzchołkowej siekaczy górnych, likwidację sinych przebarwień dziąseł w przednim odcinku szczęki oraz poprawę kształtu i koloru zębów przedniego odcinka.

Opcje leczenia i analiza krytyczna
Pacjentce przedstawiono następujące opcje leczenia:
1. Ponowna resekcja wierzchołków korzeni, sterowana regeneracja kości oraz nowe korony protetyczne.
2. Ekstrakcja czterech siekaczy i odbudowa docelowa w postaci koron pojedynczych lub mostu osadzonego na implantach.
Po analizie i dokładnym przedstawieniu możliwości leczenia pacjentka zdecydowała się na drugie rozwiązanie. Główne argumenty, które przeważyły za wyborem tej opcji to:
• trwałe rozwiązanie nawracającego problemu stanu zapalnego wokół wierzchołków korzeni zębów,
• możliwość korekty koloru tkanek miękkich przedsionka przez usunięcie przebarwionych korzeni zębów,
• statystycznie większa stabilność leczenia w czasie.

Bez względu na wybór zaproponowanego rozwiązania, obie opcje leczenia łączył etap pierwszy polegający na wyeliminowaniu aktywnego stanu zapalnego kości wokół wierzchołków zębów.
Przed rozpoczęciem leczenia w gabinecie SmileClinic, pacjentka była konsultowana przez kilku innych lekarzy. Pacjentce proponowano podobne leczenie docelowe w postaci uzupełnień opartych na implantach, główna różnica polegała jednak na planowaniu etapów leczenia. W najbardziej radykalnym rozwiązaniu zaproponowano usunięcie czterech siekaczy górnych, zastosowanie ruchomego uzupełnienia tymczasowego na 6 miesięcy, a następnie wykonanie regeneracji kości z użyciem bloków kostnych przed wszczepieniem implantów. Poza rozległością powyższych zabiegów główna wątpliwość dotyczyła kontroli estetyki i poziomu dziąseł w następstwie usunięcia zębów i zaopatrzenia w uzupełnienie ruchome osiadające. Pacjentka należy do grupy wysokiego ryzyka estetycznego i jakiekolwiek niepowodzenie w poziomie dziąseł byłoby od razu widoczne w uśmiechu.

Zaakceptowany przez pacjentkę plan leczenia podzielony został na trzy główne etapy obejmujące zabiegi z zakresu chirurgii, a następnie protetyki:
Etap 1. Chirurgia: eliminacja procesu zapalnego i uzyskanie stabilnej kości dla wszczepienia implantów – ponowna resekcja i sterowana regeneracja kości (GBR).
Etap 2. Chirurgia: wszczepienie implantów.
Etap 3. Protetyka: wykonanie mostu lub koron pojedynczych – w zależności od liczby wszczepionych implantów.

W pracy przedstawiono poszczególne fazy pierwszego etapu leczenia obejmującej sterowaną regenerację kości wokół zainfekowanych zębów.

Podsumowanie i dodatkowe informacje
Prezentowany w pracy pierwszy etap leczenia (faza przygotowawcza dla leczenia implantologicznego) pokazuje, że w celu ochrony istniejących tkanek i zminimalizowania urazu warto rozważyć leczenie, którego priorytetem nie będzie skrócenie czasu leczenia, lecz optymalizacja efektu dopasowanego do estetyki i oczekiwań pacjenta.
Ważnym elementem wpływającym na proces gojenia i leczenia jest postępowanie farmakologiczne. Na dobę przed zabiegiem pacjentka zaczęła przyjmować antybiotyk – Clindamycin 600 MIP dwa razy na dobę (uczulenie na penicyliny), którego przyjmowanie kontynuowała przez kolejny tydzień. W trakcie zabiegu przestrzeń po wyłuszczeniu zmian została bardzo dokładnie przepłukana 30 ml roztworu 0,5% Metronidazolu. Materiał syntetyczny Maxresorb® został także zmieszany z roztworem Metronidazolu, co znacznie poprawiło homogenność materiału w trakcie procesu gojenia, dzięki kontroli bakterii beztlenowych.

Prognozy i uwagi końcowe
Przedstawiona w pracy dokumentacja jest tylko niewielką częścią dokumentacji z przeprowadzonego leczenia. W miejscu siekaczy bocznych docelowo wprowadzono implanty Ankylos CX A14, które zostały wszczepione natychmiastowo po ekstrakcji zębów. Postępowanie takie możliwe było tylko dzięki wcześniej przeprowadzonej regeneracji kości. W trakcie implantacji natychmiastowej uzyskany został moment obrotowy na poziomie 20–22 Ncm.
Materiał syntetyczny Maxresorb® stanowi godną uwagi alternatywę dla materiałów do sterowanej regeneracji kości pochodzenia zwierzęcego. Jest to kompozycja trójfosforanu wapnia (40%) oraz hydroksyapatytu (60%). Skład taki pozwala w krótkim czasie (od zaledwie 3 do 6 miesięcy) na zastąpienie 40% objętości wprowadzonego biomateriału tkanką kostną pacjenta, ponieważ trójfosoforan wapnia podlega szybkiemu procesowi zastępczej resorpcji. Sześćdziesiąt procent objętości, którą stanowi hydroksyapatyt, odpowiada za długotrwałą stabilizację przestrzenną zregenerowanej struktury. Hydroksyapatyt, początkowo zintegrowany i wbudowany w strukturę kości, na przestrzeni lat będzie podlegał bardzo powolnemu procesowi remodelingu.

Użyte materiały
• Maxresorb® (botiss biomaterials) – materiał syntetyczny do sterowanej regeneracji kości (użyty został drobny granulat)
• Collprotect® (botiss biomaterials) – resorbowalna membrana kolagenowa pochodzenia wieprzowego z kolagenu typu I
• Metronidazol w płynie – w celu kontroli bakterii beztlenowych
• MTA – cement do wypełnień wstecznych
• implanty Ankylos CX A14 (Denstply Implants)
• nici nieresorbowalne monofilamentowe 5-0

Adtres autora, lista piśmiennictwa oraz dokumentacja zdjęciowa dostępna jest w czasopiśmie "e-Dentico" 1(3)/2015, z którego pochodzi tekst artykułu: www.edentico.pl