Dentonet
LEKARZ
E-mail
WYBIERZ KATEGORIĘ
Marketing
Podatki
Prawo
Strefa relaksu
Technologie
Wiedza

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2003 r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowych warunków jej udostępniania przez pielęgniarkę, położną udzielającą świadczeń zdrowotnych.

0 Komentarze | Publikacja:
Poleć artykuł Drukuj artykuł Wielkość czcionki - +

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2003 r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowych warunków jej udostępniania przez pielęgniarkę, położną udzielającą świadczeń zdrowotnych.

Na podstawie art. 20 ust. 8 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602 i Nr 89, poz. 969 oraz z 2003 r. Nr 109, poz. 1029) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa rodzaje indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, sposób jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowe warunki jej udostępniania przez pielęgniarkę, położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach indywidualnej praktyki, indywidualnej specjalistycznej praktyki lub grupowej praktyki pielęgniarek i położnych.

§ 2.1. Indywidualną dokumentację medyczną, zwaną dalej „dokumentacją”, stanowią zbiory dokumentów medycznych, zawierających dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych.

2. Dokumentem medycznym jest każdy fizycznie wyodrębniony nośnik informacji, który zawiera co najmniej:

1) oznaczenie pozwalające na ustalenie tożsamości pacjenta, którego stanu zdrowia lub udzielanych świadczeń zdrowotnych dokument dotyczy;

2) imię i nazwisko pielęgniarki, położnej, która sporządziła dokument;

3) dane odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych świadczeń zdrowotnych;

4) datę sporządzenia dokumentu.

§ 3. Dokumentacja jest prowadzona w formie pisemnej, odrębnie dla każdego pacjenta.

§ 4. Dokumentacja może być również sporządzana i utrwalana na elektronicznych nośnikach informacji, pod warunkiem:

1) zachowania selektywności dostępu do zbioru informacji;

2) zabezpieczenia zbioru informacji przed dostępem osób nieuprawnionych;

3) zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem;

4) sporządzania zbioru informacji w sposób pozwalający na prowadzenie dokumentacji w formie pisemnej;

5) sporządzania i przechowywania podpisanych przez pielęgniarkę, położną wydruków.

§ 5. 1. Dokumentację dzieli się na dokumentację:

1) wewnętrzną – przeznaczoną dla pielęgniarki, położnej;

2) zewnętrzną – przeznaczoną dla pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez pielęgniarkę, położną.

2. Dokumentacją wewnętrzną są:

1) karta indywidualnej pielęgnacji;

2) karta wizyty patronażowej;

3) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego.

3. Dokumentacją zewnętrzną są w szczególności opinie, zaświadczenia oraz inne dokumenty o podobnym charakterze i przeznaczeniu, sporządzane na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów.

§ 6. Kartę indywidualnej pielęgnacji, kartę wizyty patronażowej, kartę wywiadu środowiskowo-rodzinnego zakłada się przy udzielaniu świadczenia po raz pierwszy.

§ 7. Pielęgniarka, położna dokonuje w dokumentacji wewnętrznej wpisu o wydaniu dokumentacji zewnętrznej i załącza jej kopię.

§ 8. 1. Pielęgniarka, położna włącza do prowadzonej dokumentacji wewnętrznej kopie przedstawionych przez pacjenta dokumentów medycznych lub odnotowuje zawarte w nich informacje istotne dla udzielanych świadczeń zdrowotnych, podając źródło, z którego adnotacja pochodzi.

2. Dokument medyczny włączony do dokumentacji wewnętrznej nie może być z niej usunięty.

§ 9. 1. Dokumentacja wewnętrzna zawiera pogrupowane dane i informacje:

1) identyfikujące pacjenta:

a) nazwisko i imię (imiona),

b) datę urodzenia,

c) oznaczenie płci,

d) adres zameldowania lub pobytu,

e) numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

f) numer karty ubezpieczenia zdrowotnego,

g) w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia – nazwisko i imiona jej rodziców lub jej przedstawiciela ustawowego, adres ich zameldowania lub pobytu,

h) dane o stanie zdrowia oraz udzielonych przez pielęgniarkę, położną świadczeniach zdrowotnych;

2) identyfikujące pielęgniarkę, położną udzielającą świadczeń zdrowotnych:

a) nazwisko i imię (imiona),

b) numer prawa wykonywania zawodu,

c) numer wpisu praktyki do rejestru, prowadzonego przez właściwą okręgową radę pielęgniarek i położnych,

d) podpis pielęgniarki, położnej;

3) identyfikujące lekarza, w przypadku wykonywania zleceń lekarskich:

a) nazwisko i imię (imiona),

b) numer prawa wykonywania zawodu;

4) dotyczące stanu zdrowia i istotnych chorób oraz problemów zdrowotnych pacjenta, w przypadku świadczeń udzielanych przez pielęgniarkę, w szczególności świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych;

5) dotyczące stanu zdrowia i istotnych chorób oraz problemów zdrowotnych pacjenta, w przypadku świadczeń udzielanych przez położną, w szczególności świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych w zakresie opieki nad kobietą, kobietą w ciąży, rodzącą i położnicą oraz noworodkiem.

2. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, którego dotyczy dokumentacja, w dokumentacji tej dokonuje się wpisu oznaczenia „NIM”, z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających identyfikację.

3. W zakresie danych dotyczących ogólnego stanu zdrowia i istotnych chorób oraz problemów zdrowotnych karta indywidualnej pielęgnacji, karta wizyty pa-

tronażowej, karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego zawierają w szczególności informacje o:

1) przebytych poważnych chorobach;

2) chorobach przewlekłych;

3) pobytach w szpitalu;

4) zabiegach chirurgicznych;

5) szczepieniach i stosowanych surowicach;

6) uczuleniach;

7) obciążeniach dziedzicznych.

4. W zakresie danych dotyczących porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych karta indywidualnej pielęgnacji, karta wizyty patronażowej, karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego zawiera:

1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej;

2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego, w szczególności dotyczące odchyleń od normy;

3) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;

4) rozpoznanie problemu zdrowotnego;

5) dane identyfikujące pielęgniarkę, położną zgodnie z ust. 1 pkt 2.

5. W zakresie danych dotyczących oceny środowiskowej karta indywidualnej pielęgnacji, karta wizyty patronażowej, karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego zawierają informacje uzyskane na podstawie przeprowadzonego wywiadu.

§ 10. 1. Dokumentację należy prowadzić czytelnie.

2. Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając podpisem koniec każdego wpisu.

3. Każdy wpis do dokumentacji musi być opatrzony datą wpisu oraz podpisem pielęgniarki, położnej.

4. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być 2 niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, powinien być skreślony oraz opatrzony datą skreślenia i podpisem pielęgniarki, położnej.

5. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.

§ 11. 1. Dokumentacja jest przechowywana w sposób zapewniający jej poufność, zabezpieczenie przed dostępem osób nieupoważnionych oraz przed zniszczeniem lub zagubieniem.

2. Przechowywana dokumentacja jest katalogowana w sposób umożliwiający szybkie z niej korzystanie.

§ 12. 1. Dokumentację przechowuje się przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym

sporządzono ostatni wpis o udzielonych świadczeniach zdrowotnych.

2. Po upływie okresu wymienionego w ust. 1 dokumentację niszczy się, z zastrzeżeniem ust. 3, w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

3. Dokumentacja przewidziana do zniszczenia może zostać wydana na wniosek podmiotów wymienionych w art. 20 ust. 7 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej.

§ 13. Jeżeli dokumentacja jest niezbędna do zapewnienia dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych, a zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić pacjenta na uszczerbek na zdrowiu, pielęgniarka, położna wydaje dokumentację pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu lub uprawnionym osobom uczestniczącym w udzielaniu świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem § 14 ust. 2.

§ 14. 1. Dokumentację udostępnia się w formie odpisów lub kopii, chyba że uprawniony podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.

2. W razie wydania oryginałów dokumentacji należy pozostawić kopię wydanej dokumentacji.

3. Udostępnienie dokumentacji wewnętrznej następuje w sposób zapewniający zachowanie ochrony danych osobowych, za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli udostępnia się oryginał dokumentacji.

§ 15. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Zdrowia: L. Sikorski


POWIĄZANE ARTYKUŁY

dokumentacja medyczna - Dentonet.pl
Udostępnianie dokumentacji medycznej w dobie pandemii Lekarz

Rzecznik Praw Pacjenta, odpowiadając na pytania zgłoszone do jego biura przypomina, że w dobie pandemii koronawirusa placówki, przychodnie i gabinety nie mogą nie przestrzegać praw pacjenta w zakresie udostępniania dokumentacji medycznej. Rzecznik P...

tajemnica lekarska - Dentonet.pl
Jak przestrzegać w gabinecie prawa pacjenta do tajemnicy? Lekarz

Jak przypomina Rzecznik Praw Pacjenta, każdy pacjent ma prawo do zachowania w tajemnicy informacji z nim związanych, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu medycznego. Dotyczy to wszystkich osób wykonujących zawód medyczny i udzielających świad...

dokumentacja medyczna - Dentonet.pl
Udostępnianie dokumentacji po śmierci pacjenta Lekarz

Rzecznik Praw Pacjenta przypomina zasady udostępniania dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta. Ogólna zasada mówi, że dokumentację medyczną należy udostępniać osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił ...

ROZWIŃ WIĘCEJ
lista czynnych gabinetów Śląsk - Dentonet.pl
NRL: "Uchronić ochronę zdrowia w Polsce przed zapaścią" Lekarz

- Samorząd lekarski z niepokojem obserwuje, że Narodowy Fundusz Zdrowia jako publiczny płatnik nie ma dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą żadnej rozsądnej propozycji zmiany wyceny świadczeń, szczególnie gdy rozliczenie z NFZ oparte jest ...

dokumentacja medyczna - Dentonet.pl
Udostępnianie dokumentacji medycznej w okresie pandemii Lekarz

Jak informuje Urząd Ochrony Danych Osobowych, przepisy pozwalają na udostępnianie dokumentacji medycznej drogą elektroniczną – zarówno pacjentom, jak i przedstawicielom ustawowym czy osobom upoważnionym. Osoby, które w czasie pandemii chcą więc uzysk...

Dodaj komentarz (0 komentarzy)

Każdy komentarz zostanie poddany moderacji

Od (imię)
Do (e-mail)
Temat
Treść
255

Wiadomość e-mail została pomyślnie przesłana na adres