Przeciwwskazania (poza alergią) do stosowania znieczuleń stomatologicznych

Oczywiście jest cała grupa jednostek chorobowych, które albo wykluczają użycie danego leku (znieczulenia stomatologicznego), albo zmuszają do zmniejszenia dawki. Większość przeciwwskazań do użycia artykainy ma związek z zastosowaniem w preparacie adrenaliny – np. reakcje krzyżowe wywołane są nie tyle artykainą, co adrenaliną. Przede wszystkim dotyczy to pacjentów z ciężką niewydolnością krążeniowo-oddechową, po niedawno przebytym (do 6 miesięcy) udarze mózgu lub zawale serca, pacjentów z dusznicą bolesną, niewyrównaną arytmią, z wrodzoną wadą przeciekową serca, pacjentów z bardzo wysokim nadciśnieniem tętniczym (RR powyżej 200/115). W powyższych przypadkach bezwzględnie przeciwwskazane jest użycie zarówno artykainy, jak i lidokainy z adrenaliną. U tych pacjentów stosujemy leki czyste, czyli bez dodatków adrenaliny (np. mepiwakainę).
Innym wyjątkiem są pacjenci z powikłaną cukrzycą. Rozpoznana, kontrolowana, leczona, cukrzyca bez powikłań nie jest przeciwwskazaniem do użycia artykainy. U pacjentów, którzy leczą się od wielu lat na cukrzycę, jest ona zaawansowana, towarzyszy jej np. retinopatia czy stopa cukrzycowa lub nie gojące się owrzodzenia podudzi, stosowanie artykainy jest przeciwwskazane ze względu na adrenalinę.
Kolejną grupę stanowią pacjenci z niepoddającą się leczeniu astmą oskrzelową. Dla nich szkodliwy może być związek E-223 (siarczyn sodu) będący stabilizatorem i przeciwutleniaczem adrenaliny. Wszyscy producenci dodają do środków znieczulających miejscowo, zawierających adrenalinę związki siarczynu sodowego, które przedłużają okres przydatności leku do użycia (bez nich czas przydatności byłby krótszy niż 6 miesięcy). Jeśli mamy pacjenta z astmą oskrzelową i mimo zażywania leków ma on napady duszności, to jest on statystycznie bardziej narażony na napad astmy oskrzelowej przez kontakt ze środkami przeciwutleniającymi na bazie siarczynu sodowego. Nie powinno się w takim przypadku stosować u niego artykainy ani żadnego innego leku, który zawiera adrenalinę.
Kolejną grupę pacjentów stanowią chorzy z rzadkim nowotworem komórek rdzenia nadnerczy (phaeochromocytoma). Komórki chromochłonne rdzenia nadnerczy produkują endogenne katecholaminy, czyli adrenalinę i noradrenalinę. Taki pacjent ma bardzo wysokie stężenie endogennych katecholamin, jeśli więc dodatkowo wstrzykniemy mu lek znieczulający miejscowo zawierający adrenalinę, może to wywołać u niego zaburzenia rytmu serca (arytmię).

Wymienione przykłady są dość rzadkie. Najczęstszym przeciwwskazaniem do użycia leku znieczulającego miejscowo z adrenaliną są reakcje krzyżowe. Wywołują ją trzy duże grupy leków.
Po pierwsze są to nieselektywne β-blokery (największa grupa pacjentów). Jeśli ktoś ma nadciśnienie tętnicze i leczy się nieselektywnym β-blokerem (są dwa typy β-blokerów – kardioselektywne oraz nieselektywne), to u takiego pacjenta nie powinno się stosować leków zawierających adrenalinę. Niestety, wielu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, których nie stać na leki nowszej generacji, zażywa starszą wersję β-blokerów – i właśnie takie osoby stanowią najwyższą grupę ryzyka. Natomiast jeśli ktoś zażywa kardioselektywny β-bloker, to nie ma problemu.
Wstrzyknięta pacjentowi adrenalina wykazuje działanie ogólnoustrojowe α-adrenergiczne i β-adrenergiczne. Reakcja α-adrenergiczna podnosi ciśnienie krwi, natomiast reakcja β-adrenergiczna działa odwrotnie – powoduje rozkurcz naczyń krwionośnych i obniżenie ciśnienia. De facto, wpływ adrenaliny na średnie ciśnienie krwi u pacjenta, który nie zażywał β-blokerów, jest niewielki. Problem zaczyna się po zażyciu nieselektywnego β-blokera – wywołuje to efekt β-adrenergiczny. Co to oznacza? Gwałtowny, niekontrolowany, bardzo wysoki skok ciśnienia. A to może wywołać bezpośrednie zagrożenie życia u pacjenta. Jeżeli pacjent ma ponad 60 lat, jest po zawale serca, udarze mózgu lub ma tętniaka i nagle wystąpi u niego gwałtowny skok ciśnienia krwi – to jest to stan zagrożenia życia. Głównym przeciwwskazaniem do stosowania znieczuleń miejscowych z dodatkiem adrenaliny jest reakcja krzyżowa z nieselektywnym β-blokerem.
Ponadto nieselektywne β-blokery uwrażliwiają immunologicznie pacjenta. Jeżeli nastąpi u niego reakcja nadwrażliwości, czyli anafilaksji, to adrenalina podana domięśniowo w celu ratowania życia będzie działała dużo słabiej. W literaturze opisane są przypadki śmierci pacjentów na skutek wstrząsu anafilaktycznego, u których podana adrenalina nie zadziałała – właśnie dlatego, że zażywali oni nieselektywne β-blokery. Stąd w stomatologii coraz częściej mówi się o tym, że jeżeli pacjent zażywa nieselektywne β-blokery, to wymaga szczególnej uwagi w trakcie leczenia, gdyż mają one zdolność uwrażliwiania pacjenta na alergeny, co predysponuje do wystąpienia anafilaksji.

Drugą grupą leków, która wchodzi w reakcje krzyżowe z adrenaliną są leki psychotropowe starej generacji, obecnie już rzadko stosowane, z tzw. grupy inhibitorów MAO. W niektórych schematach leczenia, np. w bulimii i anoreksji psychiatrzy wciąż jeszcze przepisują te leki.
Trzecia grupa to trójcykliczne antydepresanty starszej generacji, które w przeciwieństwie do leków nowszej generacji (m.in. Prozac) wywołują reakcje krzyżowe z adrenaliną – np. arytmię serca. Często spotykaną, potencjalnie niebezpieczną dla pacjenta sytuacją jest przypadek zażycia trójcyklicznego antydepresantu rano na pusty żołądek, tuż przed wizytą u stomatologa, co w rozumieniu pacjenta ma spowodować obniżenie poziomu stresu związanego z leczeniem.

Są też dwa wyjątki prawne, kiedy nie wolno stosować artykainy ze względów formalnych: u dzieci poniżej 4 roku życia (nie dlatego, że jest toksyczna, ale dlatego, że nikt nie testuje leków na dzieciach) oraz u sportowców z kontrolą antydopingową (do 7 dni po zastosowaniu artykainy mogą utrzymywać się fałszywie dodatnie wyniki testów antydopingowych).

Zachęcamy także do przeczytania
"Znieczulenia stomatologiczne dla kobiet w ciąży"

oraz:

"Uwaga: alergia!"

Powyższy tekst jest fragmentem wywiadu z dr n. med. Krzysztofem Gończowskim, zamieszczonym w najnowszym numerze dwumiesięcznika stomatologa praktyka „E-Dentico” –„Leki stosowane do znieczuleń miejscowych w stomatologii” 4(50)/2014.