PESEL podstawą weryfikacji ubezpieczenia?

Elektroniczne potwierdzanie przez świadczeniodawcę uprawnień świadczeniobiorcy na podstawie numeru PESEL przewiduje przygotowany przez Ministerstwo Administracji i Cyfryzacji projekt nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, nad którym pracę rozpoczęła wczoraj sejmowa Komisja Zdrowia, kierując go do podkomisji.

Projekt przewiduje, że w przypadku dzieci do 3. miesiąca życia, które mogą jeszcze nie uzyskać własnego numeru PESEL, elektroniczne potwierdzenie dokonywane jest na podstawie numeru PESEL rodzica. W celu umożliwienia bezproblemowego potwierdzania prawa do świadczeń dzieci do ukończenia 18. roku życia wprowadzono zmiany polegające na zrezygnowaniu z wymogu miejsca zamieszkania na terytorium Polski.

W zwrotnej informacji przesyłanej na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych będzie znajdowała się informacja dotycząca imienia i nazwiska – jako element uwierzytelniania procesu zapytania o uprawnienia pacjenta, które inicjowane jest przez świadczeniodawcę poprzez podanie jedynie numeru PESEL.

W przypadku gdy elektroniczne potwierdzenie będzie niemożliwe lub nie uzyska się potwierdzenia (wynik negatywny), wówczas osoba uprawniona będzie mogła przedstawić jeden z dotychczasowych dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń, a w razie braku dokumentu – złożyć oświadczenie (za małoletnich oraz osoby nieposiadające pełnej zdolności do czynności prawnych oświadczenie składa przedstawiciel ustawowy bądź opiekun faktyczny lub prawny).

W przypadku gdy osoba złoży oświadczenie, a nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, Narodowy Fundusz Zdrowia obciąży ją kosztami udzielonego jej świadczenia. Podobnie w sytuacji posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu. Natomiast Fundusz nie będzie mógł dochodzić uiszczenia kosztów, w przypadku gdy potwierdził prawo osoby w postaci dokumentu elektronicznego.

W stanach nagłych oraz w przypadku gdy świadczeniobiorca ze względu na stan zdrowia nie będzie w stanie złożyć oświadczenia, tak jak dotychczas zachowano możliwość późniejszego przedstawienia dokumentu.

Projekt przewiduje także rozwiązania umożliwiające Funduszowi odzyskiwanie od nieuprawnionych osób kosztów udzielonych im świadczeń w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Ponieważ elektroniczne potwierdzanie będzie przeprowadzane w oparciu o CWU, poszerzono zakres danych otrzymywanych od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, tak aby poprawić jakość, aktualność i rzetelność danych gromadzonych w tej bazie.

Łączny wzrost zatrudnienia w NFZ w związku z realizacją nowych zadań oszacowano na 103 etaty. Założono, że w ciągu roku wystąpi 150 000 przypadków skorzystania ze świadczeń przez osoby, które nie potwierdzą w żaden z dopuszczonych sposobów swojego prawa do świadczeń. Przyjęto też, że jedna osoba zatrudniona w Funduszu na pełnym etacie będzie w stanie poprowadzić średnio 1600 spraw rocznie. Zakłada się, że w ciągu kilku lat liczba spraw będzie spadała. Średnie miesięczne wynagrodzenie dla nowego etatu określono na poziomie 5935 zł brutto.

Według projektodawców rozbudowa CWU o interfejs elektronicznego potwierdzania uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej wymaga nakładów inwestycyjnych w infrastrukturę i oprogramowanie na poziomie ok. 10 mln zł. Koszty ZUS związane z dostosowaniem systemu informatycznego do przekazywania zwiększonego zakresu danych oszacowano na 5 mln zł. Podobnie koszty KRUS oszacowano na 5 mln zł. Z kolei roczne oszczędności z tytułu zaniechania drukowania RMUA mają wynieść co najmniej 15 mln zł.

Projekt krytykują politycy opozycji. Według Józefy Hrynkiewicz (PiS), powoduje on niepotrzebne koszty, gdyż ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce nie posiada 2-3% osób, a tylko część chce korzystać z leczenia. Anna Zalewska (PiS) oceniła, że proponowane rozwiązania są powierzchowne i nie rozwiązują problemów związanych z informatyzacją służby zdrowia. Jak podkreślała, w niektórych małych miejscowościach są problemy z dostępem do internetu, więc system może okazać się nieprzydatny.