Odstawiać czy nie? Leki przeciwzakrzepowe wobec chirurgii

Uzyskanie hemostazy po zabiegach chirurgicznych w obrębie jamy ustnej u zdrowych pacjentów nie sprawia większych trudności, gdyż po upływie około 20 minut wytwarza się skrzep będący najlepszym opatrunkiem dla gojącej się rany. Istotny problem w codziennej praktyce stomatologicznej stanowią jednak pacjenci, którzy prewencyjnie bądź leczniczo, z powodów rozmaitych schorzeń, przyjmują leki przeciwzakrzepowe, utrudniające (a niekiedy uniemożliwiające) przeprowadzenie planowanego zabiegu chirurgicznego w jamie ustnej.

Dotychczas w większości przypadków decydowano się na odstawienie leków przeciwzakrzepowych na kilka dni przed zabiegiem. Obecnie jednak zmieniono protokół postępowania, w którym – według nowych zasad – nie przerywa się terapii lub zmniejsza tylko dawkę przyjmowanych antykoagulantów, z jednoczesnym zastosowaniem pełnego postępowania przeciwkrwotocznego (lokalna hemostaza).

Leki i leczenie przeciwzakrzepowe – coraz ważniejsze?

Współczesne dane epidemiologiczne wskazują na stały wzrost występowania chorób naczyniowych, przebiegających z wytworzeniem skrzepliny, zarówno w naczyniach tętniczych, jak i żylnych. Jednym z najczęściej stosowanych leków pozostaje heparyna niefrakcjonowana, wypierana przez dogodniejsze w użyciu (choć nie zawsze bezpieczniejsze) heparyny drobnocząsteczkowe. Ostatnie lata przyniosły również opracowanie nowych grup leków przeciwzakrzepowych (pentasacharydy) oraz renesans leków już znanych, takich jak bezpośrednie inhibitory trombiny.

Leki najczęściej stosowane w wyżej wymienionych schorzeniach (w celu ich leczenia bądź prewencyjnie) można podzielić na dwie grupy: leki przeciwpłytkowe oraz leki przeciwzakrzepowe.

Leki przeciwpłytkowe

Najczęściej i najpowszechniej stosowanym lekiem przeciwpłytkowym jest kwas acetylosalicylowy (ASA). Stosowany jest on prewencyjnie w różnych stanach klinicznych w postaci leków, takich jak Cardiopiryn, Polopiryna S, Upsarin, Acard, Aspirin C, Bestpirin. Mechanizm jego działania przeciwzakrzepowego polega na hamowaniu aktywacji i agregacji płytek poprzez wyeliminowanie jednego z antagonistów płytkowych TXA2. Domniemane dodatkowe mechanizmy niezwiązane z agregacją płytek, będące w trakcie badań to: zmniejszenie produkcji trombiny na powierzchni płytek, zwiększenie sprawności fibrynolizy i zmniejszenie ekspresji czynnika tkankowego na monocytach. Jego działanie terapeutyczne utrzymuje się około 7–14 dni od odstawienia, tj. do momentu wymiany całej populacji płytek.

ASA stosuje się powszechnie w ostrych zespołach wieńcowych, w stabilnej chorobie wieńcowej, by-passach, udarze mózgu, chorobach tętnic kończyn dolnych, profilaktyce zdarzeń naczyniowych, migotaniu przedsionków u osób bez czynników ryzyka. Należy zwrócić uwagę na rosnącą tendencję do profilaktycznego zażywania leków z zawartością kwasu acetylosalicylowego, bez wyraźnych wskazań lekarza, często pod wpływem reklam – jako panaceum na choroby wieńcowe, miażdżycowe, przeziębienia, złe samopoczucie itd. Tendencję tę można było już kilka lat obserwować w USA, a obecnie także w Europie. Przewlekłe przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) innych niż ASA, ogólnie dostępnych bez recepty (np. ibuprofen ze względów przeciwbólowych), powoduje upośledzające działanie na hemostazę, takie samo jak ASA.

Pochodne tienopirydyny hamują agregację płytek zależną od ADP. Do grupy tej zaliczamy tiklopidynę (Ticlo, Aclotin, Iclopid) oraz bezpieczniejszy i wykazujący lepszą tolerancję klopidogrel (Plavix, Areplex oraz Zylt). Leki te działają poprzez aktywne metabolity, które blokują receptory purynowe usytuowane na powierzchni płytek krwi. Leki z tej grupy stosuje się przy występowaniu nietolerancji na ASA oraz jako leczenie z wyboru przy wszczepieniu stentów wieńcowych oraz w ostrych zespołach wieńcowych, w prewencji udaru mózgu, przemijających epizodach niedokrwienia mózgowego, miażdżycy tętnic obwodowych.

Leki przeciwzakrzepowe

Doustne antykoagulanty (DAK), potocznie zwane antagonistami witaminy K, to grupa leków, które hamują syntezę protrombiny, ograniczającą zależną od witaminy K biosyntezę protrombiny (czynnik II), czynnika VII, IX i X oraz białka C, S oraz Z w wątrobie. Dzieli się je na pochodne hydroksykumaryny oraz pochodne fenyloimidazolu. Leki te stosowane są w profilaktyce i leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, zatorowości płucnej, migotaniu przedsionków przed kardiowersją, skrzeplinach wewnątrzsercowych, profilaktyce zatorów po wszczepieniu sztucznej zastawki serca. Do grupy tej leków należą: warfaryna (Coumadin), acenokumarol (Acenocumarol, Sintrom) i fenprokumon (Marcoumar)..

Heparyna jest jednym z najstarszych leków przeciwkrzepliwych. Jej mechanizm działania polega na tworzeniu kompleksu z antytrombiną, która hamuje działanie czynników krzepnięcia IX, X, XI i XII, a także bezpośrednio łączy się z trombiną inaktywując ją. Na rynku najczęściej spotykane są preparaty: Clexane, Lovenox, Fraxiparyne i Fragmin.

Inhibitory trombiny to pochodne hirudyny. Wiążąc się z trombiną uniemożliwiają one konwersję fibrynogenu do fibryny. Hamują aktywację płytek krwi, czynników krzepnięcia V, VIII, XI i XIII, zwrotną aktywację protrombiny. Inaktywują trombinę zawartą w osoczu oraz związaną z zakrzepem. Najistotniejszym wskazaniem do terapii inhibitorami trombiny jest małopłytkowość poheparynowa.

Inhibitory czynnika X – syntetyczne pentasacharydy łączą się z cząsteczką antytrombiny, powodując jej wzmożone działanie inhibicyjne. Antytrombina w połączeniu z pentasacharydem wiąże się z czynnikiem X, nieodwracalnie go blokując. Przyczynia się to do wytwarzania mniejszej ilości trombiny i skutkuje hamowaniem tworzenia zakrzepu.

Zmodyfikowane schematy postępowania u pacjentów poddawanych leczeniu przeciwzakrzepowemu …

Pełna treść artykułu pt. „Odstawiać czy nie odstawiać? Nowe standardy w postępowaniu przy zabiegach z zakresu chirurgii stomatologicznej u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe – przegląd piśmiennictwa”, którego autorami są lek. dent. Katarzyna Jaremczak, lek. dent. Michał Jesion, lek. dent. Krzysztof Mól, lek. dent. Przemysław Papiór, dostępna jest w 49. numerze eDentico. Ten numer czasopisma otrzymają Państwo bezpłatnie przy zakupie rocznej lub dwuletniej prenumeraty. Wystarczy w komentarzu przy zakupie wpisać – „eDentico 49 – gratis”. Zapraszamy.