Odpowiedzialna antybiotykoterapia – aktualne postępowanie w periodontologii

Lek. dent. Agnieszka Peret

WPROWADZENIE

Podstawowe znaczenie w leczeniu periodontologicznym ma terapia mechaniczna, która polega na usunięciu złogów nad- i poddziąsłowych oraz wygładzeniu powierzchni korzeni (ang. scaling and root planing, SRP). Nie zaleca się więc rutynowego stosowania antybiotyków w leczeniu zapalenia przyzębia i tkanek okołowszczepowych u pacjentów odznaczających się prawidłową odpornością. W sytuacjach, gdy konieczne jest wdrożenie antybiotyku, należy pamiętać, że nie może to być monoterapia jako plan leczenia – również wtedy kluczowe jest wprowadzenie terapii mechanicznej.

Systemowe podanie antybiotyku zaleca się u pacjentów z ostrymi objawami choroby, takimi jak mnogie ropnie przyzębne oraz martwicze choroby przyzębia przebiegające z objawami ogólnymi. Zastosowanie systemowej antybiotykoterapii należy rozważyć także w przypadku braku odpowiedzi na terapię mechaniczną u pacjentów z potwierdzoną infekcją A. actinomycetemcomitans i/lub P. gingivalis w stadium IV zapalenia przyzębia. Kolejnym wskazaniem może być rozważenie zastosowania systemowej antybiotykoterapii w leczeniu zapalenia przyzębia i tkanek okołowszczepowych u pacjentów immunoniekompetentnych, po konsultacji z lekarzem prowadzącym chorobę podstawową.

Warto w tym miejscu przypomnieć, co oznacza immunoniekompetencja. Jest to deficyt odporności, który najczęściej dotyczy pacjentów:

• z chorobami hematologicznymi oraz wrodzonymi lub nabytymi niedoborami odporności (jak np. hipogammaglobulinemia, chłoniak, białaczka, zespół Chediaka-Higashiego, zespół DiGeorge’a, pacjenci HIV+ przy poziomie CD4<100/mm3 i poziomie neutrofili <500/mm3),
• przyjmujących leki immunosupresyjne, cytotoksyczne lub kortykosteroidy (czyli np. po przeszczepach, z chorobą nowotworową lub układową chorobą tkanki łącznej),
• z długotrwałą i nieuregulowaną chorobą metaboliczną (np. cukrzyca ze złą kontrolą glikemii, marskość wątroby, niewydolność nerek, niedożywienie).

Przy wdrażaniu antybiotyku warto oprzeć leczenie na badaniach mikrobiologicznych i określeniu lekowrażliwości periopatogenów. Przy konieczności zastosowania empirycznej antybiotykoterapii odsyłam do Rekomendacji Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego i Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków w zakresie stosowania antybiotyków w stomatologii.

ROPNIE PRZYZĘBNE

Mnogie ropnie przyzębne oraz martwicze choroby przyzębia mogą przebiegać z objawami ogólnymi (wysoka gorączka, złe samopoczucie, zawroty głowy, odwodnienie lub tachykardia) – jest to wskazanie do ogólnego podania antybiotyku. Te dwie jednostki chorobowe zaliczamy do tzw. ostrych zmian periodontalnych, które należą do nielicznych sytuacji w periodontologii, gdy pacjenci mogą szukać pilnej pomocy, głównie z powodu bólu.

Ropień przyzębny jest to miejscowe gromadzenie się ropy w ścianie dziąsłowej kieszonki/szczeliny. Skutkuje on znacznym zniszczeniem otaczających tkanek w krótkim czasie. Objawy ropnia to owalne uniesienie tkanki dziąsła wzdłuż bocznej powierzchni korzenia, krwawienie przy zgłębnikowaniu, ból, ropotok, znaczne pogłębienie kieszonki (7–9 mm), zwiększona ruchomość zęba, obrzęk, uczucie „wysadzania” zęba, możliwa obecność przetoki; najczęściej ząb jest żywy. Ropień przyzębia może rozwinąć się we wcześniej powstałej kieszonce przyzębnej, np. przy nieleczonym przyzębiu, w trakcie leczenia paliatywnego, po SRP, po antybiotykoterapii ogólnej.

W zdrowym przyzębiu ropień jest zwykle wynikiem urazu (nić dentystyczna, koferdam) lub parafunkcji (obgryzanie paznokci, nagryzanie ciała obcego), resorpcji zewnętrznej korzenia, działania sił ortodontycznych. Z 10 ropni 9 dotyczy pacjentów z zapaleniem przyzębia!

Ropień przyzębny wymaga szybkiej interwencji medycznej, doraźnej pomocy i jest główną przyczyną ekstrakcji zęba w trakcie terapii przyzębia – 45% zębów z ropniem przyzębnym zostało usuniętych. Liczne doniesienia świadczą o występowaniu zakażeń odogniskowych potencjalnie pochodzących z ropni przyzębnych (ogólnoustrojowe rozprzestrzenianie się infekcji miejscowej).

           Ryc. 1. Ropień przyzębny zęba 24

MARTWICZE CHOROBY PRZYZĘBIA

MCP to schorzenie zakaźne (wywoływane przez krętki i bakterie wrzecionowate), jednak w patogenezie kluczowe są czynniki predysponujące, m.in. upośledzona odpowiedź immunologiczna gospodarza: HIV, niedożywienie, palenie, okres silnego stresu i napięcia emocjonalnego, zaburzenia snu, leczenie immunosupresyjne.

Do najważniejszych objawów klinicznych należą: martwica i owrzodzenie brodawek międzyzębowych, krwawienie (często samoistne) z dziąseł, ból, tworzenie błon rzekomych, a także halitoza oraz możliwe objawy ogólne: limfadenopatia, gorączka, ślinotok. Pacjenci cierpią z powodu bólu, który niejednokrotnie jest tak silny, że utrudnia odżywianie się, doprowadzając do niedożywienia i ogólnego osłabienia. Prawidłowy kształt dziąsła może nie powrócić po przebytym zapaleniu: dochodzi do utraty przebiegu girlandowatego dziąsła, brzeg dziąsła ulega pogrubieniu przez włóknistą tkankę naprawczą, brodawki przybierają wklęsły kształt.

                                  Ryc. 2. Martwicze zapalenie dziąseł

                                  Ryc. 3. Martwicze zapalenie dziąseł

                                   Ryc. 4. Martwicze zapalenie dziąseł

STADIUM IV ZAPALENIA PRZYZĘBIA

Zapalenie przyzębia jest przewlekłą wieloczynnikową chorobą zapalną związaną z dysbiotycznym biofilmem płytki i charakteryzuje się postępującą destrukcją aparatu zawieszeniowego zębów.

Stadium III i IV zapalenia przyzębia oznacza ciężkie zapalenie z ryzykiem dalszej utraty zębów lub z już rozległą utratą zębów i ryzykiem całkowitej utraty uzębienia. Te stadia charakteryzują się:

• głębokimi ubytkami periodontologicznymi, które sięgają nawet części wierzchołkowej korzenia,
• ruchomością II stopnia lub wyższą,
• patologiczną migracją zębów,
• obniżeniem zwarcia,
• obecnością kieszeni powyżej 6 mm.

           Ryc. 5. Stadium IV zapalenia przyzębia. Widoczna patologiczna migracja zębów

           Ryc. 6. Stadium IV zapalenia przyzębia

            Ryc. 7. Pantomogram – objawy zaawansowanego zapalenia przyzębia

PODSUMOWANIE

Odporność bakterii na antybiotyki gwałtownie rośnie. Lekarze dentyści – nadużywając antybiotykoterapii – są współodpowiedzialni za ten jeden z największych problemów współczesnej medycyny. Przed podjęciem decyzji o podaniu antybiotyku zawsze trzeba rozważyć bilans potencjalnych korzyści i ryzyka.

W stomatologii korzyść dla pacjenta z podania leku w profilaktyce lub leczeniu zakażenia w większości przypadków nie jest większa od potencjalnych strat związanych z ryzykiem selekcji szczepów opornych i tym samym utratą wartościowych leków przez całe społeczeństwo. Należy z całą mocą podkreślić, iż w profilaktyce zakażeń w stomatologii podstawowe znaczenie ma właściwa higiena jamy ustnej i zachowanie odpowiednich zasad aseptyki i antyseptyki okołozabiegowej, natomiast w leczeniu zakażeń zębopochodnych – miejscowe leczenie przyczynowe. Stosowanie antybiotyków nie jest substytutem któregokolwiek z powyższych postępowań.

PIŚMIENNICTWO

1. Choroby przyzębia. Klasyfikacja 2017, redakcja opracowania polskiego: prof. dr hab. n. med. Renata Górska, PZWL, Warszawa 2018.
2. Rekomendacje Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego i Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków w zakresie stosowania antybiotyków w stomatologii, dr hab. Tomasz Kaczmarzyk i in., Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2019.
3. Ostre martwiczo-wrzodziejące zapalenie dziąseł – postępowanie diagnostyczno-lecznicze. Opis przypadku, E. Dembowska, R. Majka, MS 2015, nr 7–8.