Ocena skuteczności diklofenaku w płynie stosowanego po zabiegach stomatologicznych – doniesienie wstępne

Dr n med. Małgorzata Bartoszcze-Tomaszewska – Centrum Stomatologii Lardent w Lublinie

1. Wstęp

Według definicji przyjętej przez Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu „Ból to nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub opisywane jako takie uszkodzenie”.

W praktyce stomatologicznej najczęściej mamy do czynienia z bólem ostrym spowodowanym przez choroby zębów, błony śluzowej jamy ustnej, procesy zapalne przyzębia, innych części jamy ustnej czy twarzy. Ból może być związany również z wykonywaniem zabiegów z zakresu chirurgii stomatologicznej, implantologii, chirurgii przyzębia. Jego intensywność związana jest z miejscowym odczynem zapalnym i zależy od rodzaju i charakteru rany, rozległości uszkodzonych tkanek, natomiast w przypadku zabiegów chirurgicznych na pojawienie się bólu i jego intensywność ma wpływ sposób prowadzenia zabiegu, czas jego trwania oraz pojawienie się ewentualnych powikłań.

Każdy rodzaj bólu wymaga oprócz prawidłowej diagnostyki odpowiedniego postępowania leczniczego.  Istotne znaczenie ma wiedza z zakresu farmakologii analgetyków. Należy uwzględnić wskazania oraz przeciwwskazania do stosowania leków przeciwbólowych, skutki uboczne mogące pojawić się podczas terapii oraz interakcje z innymi lekami.

W ocenie natężenia bólu, który jest odczuciem subiektywnym użyteczna jest się tzw. drabina analgetyczna wprowadzona przez WHO pozwalająca na obiektywizację doznań bólowych pacjenta. Zgodnie z jej wytycznymi leczenie przeciwbólowe powinno się rozpocząć od paracetamolu lub niesterydowych leków przeciwzapalnych NLPZ.

NLPZ są dużą grupą substancji o właściwościach przeciwbólowych, przeciwzapalnych oraz przeciwgorączkowych. Obok antybiotyków są najczęściej stosowane w medycynie. Ich działanie opiera się na hamowaniu enzymów zwanych cyklooksygenazami (COX), które są odpowiedzialne za syntezę prostaglandyn [1].

Jednym z leków należących do grupy niesterydowych leków przeciwzapalnych o dobrej tolerancji oraz znacznej sile działania stosowanym w stomatologii jest diklofenak. Występuje on w postaci tabletek oraz roztworu do płukania jamy ustnej i gardła pod nazwą Glimbax.

Według charakterystyki produktu leczniczego diklofenak w płynie bardzo dobrze przenika przez błonę śluzową jamy ustnej i stosunkowo łatwo gromadzi się w tkankach zmienionych zapalnie. Jednocześnie zastosowany miejscowo w minimalnym stopniu wchłania się do krwioobiegu i praktycznie nie ma działania ogólnoustrojowego [6].

Celem podjętych badań była ocena skuteczności działania diklofenaku w postaci roztworu do płukania jamy ustnej w redukcji bólu związanego z zabiegami chirurgicznymi oraz stanami zapalnym w obrębie jamy ustnej.

Pacjenci, którzy wyrazili zgodę na wzięcie udziału w projekcie otrzymali formularz świadomej zgody na uczestniczenie w badaniach, szczegółową instrukcję na temat stosowania preparatu medycznego Glimbax oraz ankietę zdrowotną oceniającą ich stan ogólny oraz choroby towarzyszące.

2. Metody i materiał badań

Badania przeprowadzono w oparciu o opracowaną ankietę, zawierającą analogową, wizualną skalę natężenia bólu VAS, na której pacjent zaznaczał subiektywne odczucie bólu w skali od 0 do 10. Pacjenci stosowali Glimbax płucząc jamę ustną 3 x dziennie i odnotowywali w ankiecie poziom odczuwania bólu przed i po jego zastosowaniu.

Badaniami objęto grupę 51 pacjentów, w tym 32 kobiety i 19 mężczyzn. Na wykresie 1. przedstawiono liczebności poszczególnych grup wiekowych.

Wykres 1. Wykres kołowy przedstawiający procentowy podział ze względu na wiek

Analizie poddano najczęściej wykonywane zabiegi z zakresu chirurgii stomatologicznej i periodontologicznej (ekstrakcje proste i operacyjne, ekstrakcje operacyjne zębów zatrzymanych, resekcje, wyłuszczenie torbieli, nacięcia ropni, kiretaże), oraz procesy zapalne w jamie ustnej.

Ze względu na wysoki poziom odczuwania bólu, 34% wszystkich pacjentów przyjmowało leki przeciwbólowe doustne, w tym 22% stanowili pacjenci po operacyjnej ekstrakcji zęba zatrzymanego.

Na wykresie 2. przedstawiono średnie poziomy odczuwania bólu w podziale pacjentów na grupy, pacjenci po zabiegu operacyjnej ekstrakcji trzecich trzonowców i pacjenci po pozostałych zabiegach w zestawieniu z  przyjmowaniem leków przeciwbólowych po zabiegu.

Wykres 2. Wykres wartości przeciętnych w grupach. Pudełko na wykresie oznacza medianowy zakres zmienności, kreska pozioma medianę w grupie. 0B-pacjenci  nie przyjmujący leków z pozostałymi zabiegami, 0L- pacjenci z pozostałymi zabiegami przyjmujący leki, 1L pacjenci po operacyjnie usuniętej ósemce przyjmujący leki przeciwbólowe.

W grupie pacjentów po operacyjnej ekstrakcji trzeciego trzonowca znajdował się tylko jeden pacjent, który nie przyjmował przeciwbólowych leków doustnych – nie ujęto go w wykresie 2.

Wyniki z ankiet opracowano za pomocą analizy parametrycznej ANOVA Friedmana (Analiza Wariancji) z pomiarami powtarzanymi w czasie. Analiza ta pozwoliła na sprawdzenie istotności różnic pomiędzy grupami w poszczególnych kategoriach jak i różnic indywidualnie dla wszystkich pacjentów w odczuciu bólu przed i po stosowaniu preparatu Glimbax w poszczególnych dniach.

Pacjenci stosowali Glimbax średnio 3 dni, nieliczna grupa  przedłużyła stosowanie preparatu do 7 dni. Ze względów na zbyt małą liczebność danych w dniach 4-7 zależności przedstawiono tylko w 3 pierwszych dniach stosowania preparatu.

Wykazano istotne statystycznie różnice w redukcji bólu pozabiegowego w przeprowadzonym badaniu. Po każdym płukaniu preparatem Glimbax w ciągu trzech dni po zabiegu wykazano, że średnia różnica pomiędzy odczuciem bólu po płukaniu była statystycznie niższa niż przed płukaniem.

Średnie różnice redukcji bólu w każdym dniu przedstawia wykres 3.

Wykres 3. Średni stopień redukcji bólu przed i po płukaniu preparatem Glimbax w każdym dniu po zabiegu

Na wykresie 4 przedstawiono średnie poziomy bólu przed i po płukaniu preparatem w każdym z trzech dni oraz przedstawiono wyniki testów post hoc z poprawką Bonferroniego pokazujące istotność różnic pomiędzy poziomami średnimi.

Wykres 4. Średnie poziomy bólu przed i po płukaniu preparatem w każdym z trzech dni oraz wyniki testów post hoc z poprawką Bonferroniego

Przeprowadzone analizy statystyczne nie wykazały natomiast istotnego wpływu wieku (p-value >0.05.) oraz płci (p-value>0.05.) na efekt odczuwania bólu mierzonego wizualną skalą natężenia bólu VAS.

3. Wnioski

W chirurgii stomatologicznej bardzo ważne w procesie gojenia tkanek jest doświadczenie operatora, stosowanie małoinwazyjnych technik operacyjnych, stosowanie nowoczesnych technologii, odpowiednich środków i metod znieczulenia oraz przemyślana i odpowiedzialna terapia przeciwbólowa i przeciwzapalna ordynowana dla zapewnienia komfortu pooperacyjnego pacjenta.

Zabiegi stomatologiczne wywołują uzasadniony lęk u dużej grupy pacjentów. Choć prawidłowo wykonane znieczulenie miejscowe zapewnia pacjentowi komfort podczas zabiegu, to ból pozabiegowy jest nadal niedocenianym problemem, który ma wpływ na pogorszenie komfortu życia pacjenta. Ból, którego największe natężenie przypada na 3-5 godz. po zabiegu może utrzymywać się nawet do 3 dni [3].

W procesie leczenia niezwykle ważna jest skuteczna terapia przeciwbólowa. Nowoczesna farmakoterapia bólu to terapia multimodalna polegająca na stosowaniu leków o różnych mechanizmach działania i działających na różnych etapach jego powstawania [1]. Leczenie przeciwbólowe stosowane przez pacjenta w domu powinno być jednocześnie bezpieczne i efektywne, stopniowo zmniejszając dolegliwości lub powodując ich ustąpienie.

Wykazujący działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne Glimbax, nie zawiera alkoholu, nie barwi zębów i charakteryzuje się szybkim początkiem działania. W celu osiągnięcia efektu terapeutycznego należy stosować 2-3 x dziennie po 15 ml preparatu do płukania jamy ustnej przez 30-60 sek. Średni czas stosowania preparatu to 3 dni. Glimbax może być stosowany przez osoby powyżej 14 roku życia.

Na podstawie przeprowadzonych badań oceniających wpływ preparatu Glimbax na odczuwanie dolegliwości bólowych można stwierdzić, że pacjenci odnotowywali istotnie zmniejszanie nasilenia dolegliwości bólowych podczas stosowania diklofenaku w postaci roztworu do płukania jamy ustnej. Ponad to nie zgłaszali żadnych efektów niepożądanych.  Yaghini J.i wsp. w swoich badaniach pozytywnie ocenili skuteczność diklofenaku w płynie w redukcji bólu po zabiegach chirurgicznych na przyzębiu[5].

Na podstawie wykresu 2. można zauważyć, że poziom odczuwania bólu wśród pacjentów po operacyjnym usunięciu trzeciego trzonowca, pomimo przyjmowania leków przeciwbólowych, jest porównywalny z poziomem w pozostałych grupach.

W tej grupie pacjentów badany preparat pozwolił w sposób istotny na dodatkowe obniżenie poziomu odczuwanego bólu .

Z przeprowadzonych badań wynika, że diklofenak w płynie może być stosowany jako element przeciwbólowej terapii multimodalnej po zabiegach z zakresu chirurgii stomatologicznej oraz w leczeniu stanów zapalnych jamy ustnej.

Dalszym etapem eksperymentu będzie przeprowadzenie badań na większej grupie badawczej z uwzględnieniem dodatkowych czynników i analiz.

Literatura:

1. Woroń J., Dobrogowski J., Wordliczek J., Kleja J., Leczenie bólu w oparciu o drabinę analgetyczną WHO, Medycyna po Dyplomie 2011; 20 (8): 52–61.
2. Nowak M., Ból w stomatologii-rola niesterydowych leków zapalnych, Forum Stomatologii Praktycznej 10.03.2020;
3. Pasternak M., Woroń J., Postępowanie w bólu poekstrakcyjnym,Ból2020,21(1):47-52
4. Weinstein R.L., Double blind placebo-controlled study of efficacy, acceptability and safety of mouthwash diclofenac in oral or paradontal post-surgery. Minerva Stomatol. 2001;50:315-19
5. Yaghini J., Moghareh Abed A., Abolfazi Mostafavi S., Roshanzamir N., The effect of diclofenac mouthwash on periodontal postoperative pain.Dent.Res.J.(Isfahan)2011 Summer;8930:146-149
6. Charakterystyka produktu leczniczego.