Dentonet
LEKARZ
E-mail
WYBIERZ KATEGORIĘ
Aktualności
Prawo i finanse
Praca w gabinecie
Student
Edukacja i technologie
Medycyna

NIK krytycznie o prowadzeniu dokumentacji przez lekarzy

Brak komentarzy | Publikacja:
NIK krytycznie o prowadzeniu dokumentacji przez lekarzy

NIK krytycznie o prowadzeniu dokumentacji przez lekarzy

Z opublikowanego przez Najwyższą Izbę Kontroli raportu wynika, że placówki medyczne nie przykładają wystarczającej wagi do prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów, choć są to dokumenty wpływające na przebieg leczenia, postępowania sądowe czy rozliczenia z NFZ. NIK dostrzegł problem braku czasu na uzupełnianie dokumentacji, jednocześnie wskazując, że część uchybień wynika po prostu z braku należytej staranności personelu.

NIK podkreślił w raporcie, że właściwe dokumentowanie wszystkich istotnych informacji w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta jest obowiązkiem wynikającym z przepisów prawa. Przede wszystkim proces ten dokumentuje czynności podejmowane wobec pacjenta, ale jednocześnie jest formą wzajemnego przekazywania informacji o jego stanie zdrowia w trakcie leczenia.

Nieprzestrzeganie obowiązku dokonywania wymaganych wpisów, szczególnie w sytuacji, gdy z dokumentacji korzysta więcej niż jeden lekarz, utrudnia rzetelną analizę problemów zdrowotnych pacjenta, a także zwiększa ryzyko nierozpoznania wczesnych stanów chorobowych. W kolejnych etapach leczenia może też utrudnić ocenę postępów choroby lub efektów leczenia. Z kolei w postępowaniu sądowym (cywilnym lub karnym) dokumentacja stanowi materiał dowodowy – wadliwie prowadzona może więc wydłużać procedury sądowe. Prawidłowość prowadzenia dokumentacji medycznej ma także znaczenie przy rozliczaniu świadczeń z NFZ.

Najwięcej nieprawidłowości odnotowano w dokumentacji prowadzonej w lecznictwie ambulatoryjnym, gdzie niemal we wszystkich badanych kartach pacjentów – w 924 spośród 930 badanych dokumentacji – stwierdzono przypadki naruszenia przepisów. W dokumentacji najczęściej brakowało wpisów poświadczających przeprowadzenie wywiadu z pacjentem, informacji o przeprowadzonych zabiegach lub operacjach (w 79%), pobytach w szpitalu (65%), przebytych chorobach (62,5%) oraz o chorobach przewlekłych (29%). Te same nieprawidłowości powtarzały się w dokumentacji prowadzonej przez lekarzy specjalistów.

W wielu wypadkach problemem była także czytelność wpisów w dokumentacji pacjentów: nieczytelne wpisy stwierdzono w blisko 13% kart podstawowej opieki zdrowotnej i blisko 9% dokumentacji prowadzonej przez specjalistów (czytelność wpisów stwierdzał personel medyczny niezależny od NIK). Często brakowało też numeracji stron prowadzonej dokumentacji. Zdaniem NIK, nieczytelne i niekompletne wpisy w dokumentacji medycznej mogą stanowić zagrożenie dla pacjenta (np. w sytuacji konieczności udzielenia natychmiastowej pomocy lekarskiej) oraz mieć wpływ na jego dalsze leczenie.

NIK wskazał, że brak szczegółowych regulacji prawnych powoduje szereg zagrożeń dla prawidłowego udostępniania dokumentacji medycznej, a także dla skutecznego nadzoru nad tym procesem oraz ochroną danych osobowych pacjentów. Spośród 24 świadczeniodawców objętych kontrolą, 10 podmiotów nie prowadziło rejestrów wniosków o udostępnienie dokumentacji medycznej (pacjentom lub osobom upoważnionym) lub prowadziło je nierzetelnie. W efekcie nie można było jednoznacznie określić liczby wniosków, które wpłynęły, liczby zrealizowanych, a także tego kto, kiedy i komu udostępnił dokumentację. Udostępnienie dokumentacji odbywało się najczęściej w terminach ustalonych przez świadczeniodawcę, bez zbędnej zwłoki lub w terminie uzgodnionym z wnioskodawcą. Stwierdzono jednak przypadki, że udostępniono ją, z różnych powodów, po 30, a w skrajnym przypadku – nawet po 54 dniach.
Blisko połowa skontrolowanych placówek (11 z 24 skontrolowanych) nie zapewniła odpowiednich warunków przechowywania dokumentacji medycznej, zabezpieczających ją przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą, a także przed dostępem osób nieuprawnionych. U jednego z kontrolowanych świadczeniodawców dokumentacja składowana była w kartonach na podłodze lub luzem, a u innego – przechowywano ją w drewnianych, niezamykanych szafach ustawionych na korytarzu, do których dostęp miały także osoby postronne (pacjenci, interesanci).

Do czasu zakończenia kontroli żaden z kontrolowanych świadczeniodawców nie wdrożył systemu informatycznego przeznaczonego do prowadzenia dokumentacji medycznej wyłącznie w postaci elektronicznej. Kierownicy kontrolowanych jednostek wskazywali na trudności z jego wdrożeniem. Do 31 grudnia 2017 r. dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci elektronicznej lub papierowej. Natomiast po tym terminie – tylko w formie elektronicznej. W ocenie NIK, dotychczasowy stopień zaawansowania przygotowań świadczeniodawców do uczestnictwa w Systemie Informacji Medycznej (SIM) i trudności wskazane przez kierownictwo kontrolowanych podmiotów świadczą o istnieniu ryzyka niezapewnienia prowadzenia dokumentacji medycznej wyłącznie w formie elektronicznej po 31 grudnia 2017 r.

Ustalenia kontroli wskazują, że konieczne jest systematyczne egzekwowanie od personelu medycznego prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej przez kierownictwo podmiotów leczniczych oraz podjęcie szerokich działań uświadamiających skutki nieprawidłowości w tym zakresie. NIK wniósł do ministra zdrowia o doprecyzowanie procedury udostępniania dokumentacji medycznej, ponieważ – w ocenie Izby – przepisy nie precyzują niektórych kwestii istotnych dla realizacji tego zadania. W efekcie, świadczeniodawcy przyjmują w swojej działalności różne rozwiązania organizacyjne, nie zawsze korzystne dla pacjentów. NIK wskazał także, że obowiązek prowadzenia całości dokumentacji wyłącznie w formie elektronicznej został wprawdzie przesunięty, ale kontrola wykazała szereg istotnych przeszkód w jego efektywnym wdrażaniu. Proces wprowadzania elektronicznej dokumentacji medycznej powinien być zatem monitorowany głównie przez ministra zdrowia oraz przez podmioty lecznicze.

AF
Fot. Unsplash, pixabay.com

Jakie błędy popełniają najczęściej lekarze w prowadzeniu dokumentacji medycznej? Odpowiada dr nauk prawnych Agata Wnukiewicz-Kozłowska.


POWIĄZANE ARTYKUŁY

maksym kaharlytskyi Q9y3LRuuxmg unsplash
Od 4 maja udostępnianie dokumentacji medycznej bez opłat Lekarz

4 maja weszły w życie ważne zmiany w przepisach dotyczących opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej. Nowe zasady są efektem zmian zawartych w ustawie wprowadzającej unijne rozporządzenie o ochronie danych osobowych, czyli tzw. RODO. Ustawa po...

scott graham OQMZwNd3ThU unsplash
Prawo do dokumentacji medycznej – zmiany w przepisach Lekarz

9 lutego 2019 r. wejdzie w życie nowelizacja ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Wprowadzone zmiany będą dotyczyły zasad udostępniania dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta. Na podstawie dotychczasowych p...

dokumentacja medyczna - Dentonet.pl
Udostępnianie dokumentacji medycznej w okresie pandemii Lekarz

Jak informuje Urząd Ochrony Danych Osobowych, przepisy pozwalają na udostępnianie dokumentacji medycznej drogą elektroniczną – zarówno pacjentom, jak i przedstawicielom ustawowym czy osobom upoważnionym. Osoby, które w czasie pandemii chcą więc uzysk...

ROZWIŃ WIĘCEJ
klauzula opt-out - Dentonet.pl
NRL i OZZL w sprawie wypowiadania przez lekarzy klauzuli opt-out Lekarz

1 lipca 2019 r. Naczelna Rada Lekarska wraz z Ogólnopolskim Związkiem Zawodowym Lekarzy i Porozumieniem Rezydentów OZZL zaapelowały do lekarzy o wypowiadanie klauzul opt-out oraz ograniczenie pracy do jednego etatu. Klauzule opt-out i umowy mają być ...

maksym kaharlytskyi Q9y3LRuuxmg unsplash
Od 4 maja udostępnianie dokumentacji medycznej bez opłat Lekarz

Od 4 maja 2019 r. udostępnienie dokumentacji medycznej pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu będzie bezpłatne. Dotyczy to jednak tylko dokumentów udostępnianych pacjentowi po raz pierwszy. Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej mo...

scott graham OQMZwNd3ThU unsplash
Kopia dokumentacji medycznej dla pacjentów – bezpłatna Lekarz

Rzecznik Praw Pacjenta przypomniał, że zgodnie z przepisami RODO, obowiązującymi od 25 maja, placówki medyczne mają obowiązek udostępniania pierwszej kopii dokumentacji medycznej pacjenta bez pobierania opłat. Przepisy RODO nakładają na administrat...

maksym kaharlytskyi Q9y3LRuuxmg unsplash
UODO o zasadach udostępniania dokumentacji medycznej Lekarz

Urząd Ochrony Danych Osobowych przypomina, jak realizować prawa pacjenta do otrzymania kopii danych osobowych oraz kopii dokumentacji medycznej. Prawa pacjenta dotyczącego dostępu do dokumentacji medycznej nie należy utożsamiać z przysługującym każde...

dokumentacja medyczna - Dentonet.pl
Udostępnianie dokumentacji po śmierci pacjenta Lekarz

Rzecznik Praw Pacjenta przypomina zasady udostępniania dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta. Ogólna zasada mówi, że dokumentację medyczną należy udostępniać osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił ...

Arkadiusz Jozwik
"Nie ma ucieczki od elektronicznej dokumentacji" Lekarz

W lipcu wchodzi nowy obowiązek dla świadczeniodawców dotyczący raportowania "zdarzeń medycznych", związany z funkcjonowaniem Systemu Informacji Medycznej. - To kolejny dowód na to, że nie ma dziś ucieczki od dokumentacji medycznej w formie elektronic...

dokumentacja medyczna - Dentonet.pl
Udostępnianie dokumentacji medycznej w dobie pandemii Lekarz

Rzecznik Praw Pacjenta, odpowiadając na pytania zgłoszone do jego biura przypomina, że w dobie pandemii koronawirusa placówki, przychodnie i gabinety nie mogą nie przestrzegać praw pacjenta w zakresie udostępniania dokumentacji medycznej. Rzecznik P...

zespół stomatologiczny - Dentonet.pl
Jak przygotować zespół na zmiany w prowadzeniu praktyki? Lekarz

Serwis Denistry.co.uk podpowiada stomatologom, jak przygotować pracowników na wyzwania związane z ponownym otwarciem gabinetu. Nie ma w tym materiale mowy o nowych ograniczeniach czy środkach ochrony indywidualnej, ale o mechanizmach, które ułatwią w...

Dodaj komentarz (0 komentarzy)

Każdy komentarz zostanie poddany moderacji