NIK krytycznie o prowadzeniu dokumentacji przez lekarzy

Z opublikowanego przez Najwyższą Izbę Kontroli raportu wynika, że placówki medyczne nie przykładają wystarczającej wagi do prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów, choć są to dokumenty wpływające na przebieg leczenia, postępowania sądowe czy rozliczenia z NFZ. NIK dostrzegł problem braku czasu na uzupełnianie dokumentacji, jednocześnie wskazując, że część uchybień wynika po prostu z braku należytej staranności personelu.

NIK podkreślił w raporcie, że właściwe dokumentowanie wszystkich istotnych informacji w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta jest obowiązkiem wynikającym z przepisów prawa. Przede wszystkim proces ten dokumentuje czynności podejmowane wobec pacjenta, ale jednocześnie jest formą wzajemnego przekazywania informacji o jego stanie zdrowia w trakcie leczenia.

Nieprzestrzeganie obowiązku dokonywania wymaganych wpisów, szczególnie w sytuacji, gdy z dokumentacji korzysta więcej niż jeden lekarz, utrudnia rzetelną analizę problemów zdrowotnych pacjenta, a także zwiększa ryzyko nierozpoznania wczesnych stanów chorobowych. W kolejnych etapach leczenia może też utrudnić ocenę postępów choroby lub efektów leczenia. Z kolei w postępowaniu sądowym (cywilnym lub karnym) dokumentacja stanowi materiał dowodowy – wadliwie prowadzona może więc wydłużać procedury sądowe. Prawidłowość prowadzenia dokumentacji medycznej ma także znaczenie przy rozliczaniu świadczeń z NFZ.

Najwięcej nieprawidłowości odnotowano w dokumentacji prowadzonej w lecznictwie ambulatoryjnym, gdzie niemal we wszystkich badanych kartach pacjentów – w 924 spośród 930 badanych dokumentacji – stwierdzono przypadki naruszenia przepisów. W dokumentacji najczęściej brakowało wpisów poświadczających przeprowadzenie wywiadu z pacjentem, informacji o przeprowadzonych zabiegach lub operacjach (w 79%), pobytach w szpitalu (65%), przebytych chorobach (62,5%) oraz o chorobach przewlekłych (29%). Te same nieprawidłowości powtarzały się w dokumentacji prowadzonej przez lekarzy specjalistów.

W wielu wypadkach problemem była także czytelność wpisów w dokumentacji pacjentów: nieczytelne wpisy stwierdzono w blisko 13% kart podstawowej opieki zdrowotnej i blisko 9% dokumentacji prowadzonej przez specjalistów (czytelność wpisów stwierdzał personel medyczny niezależny od NIK). Często brakowało też numeracji stron prowadzonej dokumentacji. Zdaniem NIK, nieczytelne i niekompletne wpisy w dokumentacji medycznej mogą stanowić zagrożenie dla pacjenta (np. w sytuacji konieczności udzielenia natychmiastowej pomocy lekarskiej) oraz mieć wpływ na jego dalsze leczenie.

NIK wskazał, że brak szczegółowych regulacji prawnych powoduje szereg zagrożeń dla prawidłowego udostępniania dokumentacji medycznej, a także dla skutecznego nadzoru nad tym procesem oraz ochroną danych osobowych pacjentów. Spośród 24 świadczeniodawców objętych kontrolą, 10 podmiotów nie prowadziło rejestrów wniosków o udostępnienie dokumentacji medycznej (pacjentom lub osobom upoważnionym) lub prowadziło je nierzetelnie. W efekcie nie można było jednoznacznie określić liczby wniosków, które wpłynęły, liczby zrealizowanych, a także tego kto, kiedy i komu udostępnił dokumentację. Udostępnienie dokumentacji odbywało się najczęściej w terminach ustalonych przez świadczeniodawcę, bez zbędnej zwłoki lub w terminie uzgodnionym z wnioskodawcą. Stwierdzono jednak przypadki, że udostępniono ją, z różnych powodów, po 30, a w skrajnym przypadku – nawet po 54 dniach.
Blisko połowa skontrolowanych placówek (11 z 24 skontrolowanych) nie zapewniła odpowiednich warunków przechowywania dokumentacji medycznej, zabezpieczających ją przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą, a także przed dostępem osób nieuprawnionych. U jednego z kontrolowanych świadczeniodawców dokumentacja składowana była w kartonach na podłodze lub luzem, a u innego – przechowywano ją w drewnianych, niezamykanych szafach ustawionych na korytarzu, do których dostęp miały także osoby postronne (pacjenci, interesanci).

Do czasu zakończenia kontroli żaden z kontrolowanych świadczeniodawców nie wdrożył systemu informatycznego przeznaczonego do prowadzenia dokumentacji medycznej wyłącznie w postaci elektronicznej. Kierownicy kontrolowanych jednostek wskazywali na trudności z jego wdrożeniem. Do 31 grudnia 2017 r. dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci elektronicznej lub papierowej. Natomiast po tym terminie – tylko w formie elektronicznej. W ocenie NIK, dotychczasowy stopień zaawansowania przygotowań świadczeniodawców do uczestnictwa w Systemie Informacji Medycznej (SIM) i trudności wskazane przez kierownictwo kontrolowanych podmiotów świadczą o istnieniu ryzyka niezapewnienia prowadzenia dokumentacji medycznej wyłącznie w formie elektronicznej po 31 grudnia 2017 r.

Ustalenia kontroli wskazują, że konieczne jest systematyczne egzekwowanie od personelu medycznego prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej przez kierownictwo podmiotów leczniczych oraz podjęcie szerokich działań uświadamiających skutki nieprawidłowości w tym zakresie. NIK wniósł do ministra zdrowia o doprecyzowanie procedury udostępniania dokumentacji medycznej, ponieważ – w ocenie Izby – przepisy nie precyzują niektórych kwestii istotnych dla realizacji tego zadania. W efekcie, świadczeniodawcy przyjmują w swojej działalności różne rozwiązania organizacyjne, nie zawsze korzystne dla pacjentów. NIK wskazał także, że obowiązek prowadzenia całości dokumentacji wyłącznie w formie elektronicznej został wprawdzie przesunięty, ale kontrola wykazała szereg istotnych przeszkód w jego efektywnym wdrażaniu. Proces wprowadzania elektronicznej dokumentacji medycznej powinien być zatem monitorowany głównie przez ministra zdrowia oraz przez podmioty lecznicze.

AF
Fot. Unsplash, pixabay.com

Jakie błędy popełniają najczęściej lekarze w prowadzeniu dokumentacji medycznej? Odpowiada dr nauk prawnych Agata Wnukiewicz-Kozłowska.