Naprawa uzupełnień ceramicznych dla każdego [opisy przypadków]
Opracowanie ma na celu przedstawienie możliwości naprawy uzupełnień ceramicznych przy zastosowaniu powszechnie dostępnych materiałów do naprawy porcelany w przypadku uszkodzeń obejmujących zarówno uszkodzenia z widocznym metalem oraz bez jego odsłonięcia.
W codziennej praktyce trafia czasami do nas pacjent, któremu ukruszyło się uzupełnienie ceramiczne. Wielu dentystów widząc taki problem nie wie, jak sobie z nim poradzić i odsyła pacjenta do gabinetu, gdzie praca była wykonana lub do innego gabinetu. Część z nich sugeruje, że nic się już nie da zrobić i trzeba wykonać nową koronę lub most. Takie rozwiązanie jest do zaakceptowania jeżeli dotyczy pojedynczej korony, ale co jeśli mamy pracę wielopunktową? Dla pacjenta są to już koszty, który nie każdy może ponieść, ale oczekuje od nas rozwiązania.
Na rynku mamy kilka produktów, które albo trzeba skompletować kupując poszczególne elementy takiego zestawu, albo można zakupić już gotowe zestawy, które mają wszystko, czego potrzebujemy, aby szybko i sprawnie taką naprawę przeprowadzić. Naprawa uzupełnień protetycznych materiałem kompozytowym jest istotną alternatywą w postępowaniu klinicznym. Liczba naprawionych uzupełnień protetycznych ma bowiem znaczący wpływ na wydłużenie czasu przetrwania całkowitej liczby wykonanych uzupełnień. W codziennej praktyce klinicznej wielokrotnie obserwujemy uzupełnienia, które pomimo uszkodzenia czy widocznych niedoskonałości estetycznych, mają szansę na wieloletnie przetrwanie i całkiem dobre funkcjonowanie. Współczesna stomatologia dawno już odeszła od bezwzględnej konieczności wymiany takich uzupełnień na nowe. Dzisiaj jesteśmy w stanie sami dokonać naprawy uszkodzonego uzupełnienia protetycznego z całkiem dobrym i trwałym rezultatem.
Jedną z metod najczęściej stosowanych w stomatologii odtwórczej jest protetyka oparta na konstrukcji metalowej licowanej porcelaną. Technika napalania porcelany na podbudowie metalowej w wykonaniu koron i mostów jest powszechnie stosowana od wielu lat w związku z jej dobrą charakterystyką wytrzymałościową i akceptowalnymi kosztami dla większości pacjentów. Wśród klinicznych przyczyn uszkodzeń ceramiki wyróżnia się: urazy, przeciążenia i naprężenia powstające przy nieprawidłowo zarejestrowanej okluzji i artykulacji, zbyt mało miejsca w zwarciu lub nieprawidłowy zasięg całej preparacji, przedwczesne kontakty zwarciowe, parafunkcje (takie jak nawykowe nagryzanie przedmiotów, bruksizm, obgryzanie paznokci), brak szczelności brzeżnej, brak stabilizacji uzupełnienia protetycznego, nieprawidłowe opracowanie zębów filarowych. Nie bez znaczenia jest także rodzaj i sposób aplikacji użytego cementu (grubość warstwy, obecność pęcherzyków powietrza), a także nieprawidłowy plan leczenia. Zdarzają się też błędy laboratoryjne wynikające z nieprzestrzegania reżimu technologicznego, błędy technika, defekty występujące w warstwie ceramiki, a także wady samej ceramiki, jak jej kruchość i brak elastyczności.
Najczęściej dochodzi do uszkodzeń w przypadku nagryzienia na coś twardego (pestki, ziarna), u bruksistów lub problemów w zwarciu. Naprawy uzupełnień stałych nie wykonuje się jeżeli są one przyczyna stomatopatii protetycznych, gdyż przez wadliwie lub też mocno zużyte uzupełnienia możemy te problemy pogłębić. Uszkodzenia nalicowania porcelanowego wynikają ze szczególnej wrażliwości tego tworzywa na znaczne naprężenia, przeciążenia lub uderzenia, nie obce są nam także błędy laboratoryjne, na które wpływu nie mamy.
Dokonując naprawy porcelany w jamie ustnej pacjenta zobowiązani jesteśmy do rygorystycznego przestrzegania procedur postępowania klinicznego zawartego w instrukcji zestawu naprawczego. Pominięcie jednego z etapów lub niedopilnowanie czasu stosowania danego preparatu z zestawu może skutkować brakiem skutecznej naprawy uszkodzonego uzupełnienia. Należy także pamiętać o wyeliminowaniu częstych błędów powodujących nierównomierne i nadmierne obciążenia uzupełnień w zwarciu. Wadliwie lub zniszczone uzupełnienia należy usunąć i zastanowić się nad nowym planem leczenia dla danego pacjenta. Nie możemy ulegać pacjentowi jeżeli widzimy, że coś jest źle wykonane i mu szkodzi – należy wytłumaczyć pacjentowi, co naszym zdaniem powinniśmy zrobić. Jeżeli nie wyraża zgody na propozycję leczenia, powinniśmy zastanowić się nad odstąpieniem od zabiegu.
Możliwości naprawy uzupełnień stałych są (w porównaniu z uzupełnieniami ruchomymi) znacznie ograniczone ze względu na ich trwałe umocowanie w jamie ustnej i rodzaj materiałów, z których zostały wykonywane. Przed podjęciem decyzji o naprawie uzupełnienia stałego należy wziąć pod uwagę celowość tej naprawy od strony klinicznej, a także nasze możliwości. Naprawa uzupełnień stałych zależy od konstrukcji pracy, warunków zgryzowych i materiału, z którego proteza jest wykonana oraz stopnia i rodzaju uszkodzenia. W praktyce najczęściej wykonuje się naprawy uszkodzonego nalicowania koron lub przęseł mostów olicowanych tworzywami sztucznymi lub porcelaną. W przypadkach zębów z nalicowaną porcelaną stosuję modelowanie kompozytu bezpośrednio w jamie ustnej z zastosowaniem światłoutwardzalnych materiałów złożonych. Ponowne napalenie porcelany jest możliwe w przypadkach samoistnego odcementowania lub gdy istnieje możliwość zdjęcia korony lub mostu, bez konieczności nacinania jego metalowej struktury.
Jeżeli uszkodzeniu uległa większa część ceramiki i widoczna jest utrata kształtu anatomicznego zęba, możemy dokonać naprawy uzupełnienia stosując dostępne na rynku zestawy do zewnątrzustnej naprawy uszkodzonej porcelany i odbudowy materiałem złożonym – kompozytem. Istnieje również możliwość wykonania licówki porcelanowej lub kompozytowej metodą pośrednią w laboratorium i osadzenie jej w ustach pacjenta przy użyciu preparatów z zestawów naprawczych.
Jeżeli w gabinecie posiadamy piaskarkę protetyczną, to powierzchnię porcelany trzeba najpierw odpowiednio wypiaskować celem zwiększenia retencji mechanicznej. Możemy to zrobić za pomocą tlenku glinu z użyciem mikropiaskarki abrazyjnej oraz ssaka (przykładem piaskarek abrazyjnych mogą być np. EtchMaster GromanDental USA, AirSonic Hager, MicroEtcher IIa, Danville, USA, Dento-PrepTM, Ronvig, Dania, CoJet Prep, 3M ESPE, Niemcy, PrepStart H2O Danville, USA, RONDOflex, KaVo, Niemcy). Jeżeli piaskarki nie mamy, to aby zwiększyć retencję, brzegi porcelany należy delikatnie zmatowić z użyciem wiertła diamentowego oraz dużej ilości sprayu wodnego. Trzeba to robić delikatnie, gdyż jeśli użyjemy zbyt dużej siły pracując na sucho, to może dojść do odłamania kolejnych fragmentów porcelany.
Kolejnym krokiem jest użycie dość niebezpiecznego dla tkanek miękkich kwasu fluorowodorowego, który znacznie poprawia siłę wiązania pomiędzy ceramiką a żywicą kompozytową. Należy pamiętać o dokładnej izolacji pola zabiegowego przez stosowanie koferdamu, mini koferdamu (DMG) lub koferdamu w płynie (np. Kool-Dam, Pulpdent USA) oraz ssaka celem odessania wytrawiacza.
Na rynku dostępnych jest kilku producentów takich zestawów (np. Bisco USA, Pulpdent USA, Cerkamed Polska, Ultradent USA). Jedne posiadają więcej, inne mniej komponentów, których można użyć także w innych, codziennych procedurach stomatologicznych. Jeśli któregoś ze składników zabraknie, można dokupić go osobno.
Procedura kliniczna:
Na podstawie dwóch prac naprawy porcelany w jamie ustnej pacjenta postaram się udowodnić, że taką naprawę może przeprowadzić każdy w swoim gabinecie. W gabinecie posiadam dwa systemy do naprawy porcelany, które w każdych okolicznościach pozwalają mi na udzielenie szybkiej pomocy pacjentowi. W obu przypadkach producenci zadbali o to, aby zestaw był kompletny. Jeden z nich to Embrace Restoration PFM Repair Kit (Pulpdent Corporation, USA – fot. 5), który w swoim składzie zawiera:
1. Kool-Dam, czyli płynny koferdam,
2. Porcelain Etch (kwas fluorowodorowy) – wytrawiacz do porcelany,
3. First-Coat – primer do porcelany, odpowiednik Silanu,
4. Opaquer, dzięki któremu możemy zamaskować metal jeżeli uszkodzenie doprowadziło do jego odsłonięcia,
5. Seal and Shine, czyli lakier ochronny do pokrycia całej powierzchni odbudowy po założeniu kompozytu celem jej zabezpieczenia.
Drugi zestaw, z jakiego korzystam to Intraoral Repair Kit (Bisco USA – fot. 4), który zapakowany w poręczną kasetkę zawiera:
1. Porcelain etch 9,5% (kwas fluorowodorowy) – jako wytrawiacz do porcelany,
2. Barrier Gel – żel, dzięki któremu możemy zakryć powierzchnię porcelany, której nie chcemy poddać wytrawianiu kwasem fluorowodorowym, a także zabezpieczyć tkanki miękkie,
3. Porcelain Primer – primer do porcelany,
4. Opaquer – dwie buteleczki opakera (białą i brązową), które należy zmieszać ze sobą uzyskując kolor cielisty, maskujący metal,
5. Z-prime – czyli system wiążący do metalu, porcelany, cyrkonu (na ten element zwracam uwagę czytelnikom),
6. Porcelain Bodning Resin, czyli system wiążący do porcelany.
Oba systemy są kompletne i gotowe do użycia w każdej chwili.
Przypadek 1. Do gabinetu zgłosiła się 59-letnia kobieta, która jedząc brzoskwinię ukruszyła sobie kawałek korony porcelanowej na zębie 11, który był częścią mostu od 12 do 23.
Fot. 6
Brzegi porcelany oraz sam metal zostały zmatowione wiertłem z dużym płaszczem wodnym (fot. 6). Ze względu na to, że to był most, nie mogliśmy włożyć paseczków celuloidowych między zęby. Dziąsło zabezpieczono światłoutwardzalnym płynnym koferdamem KoolDam (Pulpdent). Użyliśmy tutaj dostępnego w zestawie żelu Barrier Gel, nakładając go na powierzchnię porcelany, której nie chcemy wytrawić. Barrier żel nie jest światłoutwardzalny. Zostanie on w miejscu nałożenia ze względu na swoją konsystencję (nie spłynie), a zostanie odessany razem z kwasem fluorowodorowym z powierzchni wytrawianej porcelany.
Następnie nałożono na suchą powierzchnię porcelany Porcelain Etch (fot. 9) – kwas fluorowodorowy 9,5% i pozostawiono go przez 90 sekund. Ważne jest, aby przestrzegać czasu określonego w instrukcji producenta. Po tym czasie za pomocą ssaka usunięto wytrawiacz wraz z żelem Barrier Gel i spłukano obficie wodą. Powierzchnia wytrawionej porcelany zrobiła się matowa i sprawiała wrażenie jakby została zamrożona.
Jeżeli porcelana ma biały lub kredowy wygląd, przetrzeć ją trzeba wilgotnym mikrobrushem, aby usunąć nadmiar soli, która wytrąciła się po wytrawieniu i ponownie trzeba spłukać i dobrze wysuszyć. Następnie nałożono jedną warstwę Porcelain Primer (primer nie jest widoczny po nałożeniu) na wytrawioną część porcelany i pozostawiono ją przez 30 sekund, osuszono dmuchawką. Te wszystkie czynności opisane powyżej wykonano tylko na porcelanie – metalu nie dotykano, gdyż kwasy i primery nie działają na metal. Tym, co działa na metal (a także cyrkon, porcelanę, kompozyt) jest Z-Prime Plus (fot. 12), który nałożono na powierzchnię odsłoniętego metalu i osuszono przez około 5 sekund. Z-prime zawiera w swoim składzie monomer MDP – formuła Z-Prime Plus została opracowana specjalnie, by zapewnić wysoką moc wiązania zarówno w trybie chemo-, jak i światłoutwardzania. Może być używany do nakładania na powierzchnie cyrkonu i oksydowanych powierzchni ceramicznych, jak również na powierzchniach innych typów metali/stopów, kompozytów i wkładów endodontycznych.
Ze względu na widoczny metal przyszedł czas na zmieszanie opakerów ze sobą i nałożenie ich przy pomocy mikrobrusha na powierzchnię metalu celem jego zamaskowania. Opaker jest podwójnie utwardzalny, wiąże się dość szybko, ale jego czas wiązania można przyśpieszyć przez zastosowanie światła lampy stomatologicznej, naświetlając go przez 5 sekund. Przedostatnim etapem jest zaaplikowanie Porcelain Bonding Resin (fot. 14), czyli żywicy która połączy nam porcelanę z materiałem kompozytowym. Co ważne, nie naświetlamy tej żywicy, a od razu po zaaplikowaniu bardzo cienkiej jej warstwy na całą powierzchnię naszej odbudowy nakładamy nasz materiał kompozytowy, dowolny jakiego używamy w gabinecie (fot. 15), rozprowadzamy równomiernie po powierzchni naprawianego wypełnienia, nadajemy strukturę i kształt, a później wszystko razem naświetlamy. Na koniec zdejmujemy nadmiary – jeżeli takowe są – za pomocą finirów, polerujemy przy użyciu krążków (np. Shofu), past polerskich i filców (np. pasta Spark – Pulpdent). Końcowego efektu możemy jeszcze nadać stosując lakier ochronny (np. Biscover LV, Bisco USA, lub Seal and Shine, Pulpdent USA – fot. 16).
Przypadek 2. Do gabinetu zgłosił się pacjent (71 lat), który na metalowym widelcu ukruszył koronę porcelanową w zębie 22 będącym częścią mostu od 21 do 26.
Fot. 17A
Procedura przebiegała dokładnie tak samo jak w przypadku powyżej z małą różnicą – w tym wypadku nie doszło do odsłonięcia struktury metalowej, zatem użycie opakeru było bezcelowe. Po aplikacji Porcelain Primer i jego osuszeniu, zaaplikowano na całą powierzchnię odbudowy Z-Prime Plus, który osuszono. Następnie zaaplikowano Porcelain Bonding Resin – kompozyt naświetlono celem utwardzenia. Odbudowę wypolerowano i wyłączono ze zgryzu dokładnie sprawdzając warunki w zwarciu.
Fot.17A – zdjęcia pokazujące stan początkowy – ukruszony ząb 22. Fot. 19 – na ukruszoną część porcelany zaaplikowano wytrawiacz do porcelany Porcelain Etch (Bisco) na 90 sekund. Fot. 20. – dokładne odessanie wytrawiacza oraz Barrier Gel ssakiem, spłukanie wodą i osuszenie. Widoczna „zamrożona” powierzchnia uzupełnienia, gotowa na zastosowanie kolejnych preparatów Fot. 21 – aplikacja Porcelain Primer ( Bisco) przez 30 sekund i jej osuszenie. Fot. 22 – nałożenie jednej warstwy Z-Prime Plus (Bisco) na powierzchnię i jej osuszenie przez 3-5 sekund. Fot. 23 – zastosowanie Porcelain Bonding Resin za pomocą pędzelka na powierzchnię (nie naświetlać). Fot. 24 – nałożenie materiału kompozytowego (Gradia GC) i jego równomierne rozprowadzenie po powierzchni oraz uformowanie kształtu, następnie naświetlenie całości odbudowy przez 40 sekund. Fot. 25 – praca wykończona, wypolerowana i dopasowana do zgryzu.
Należy uprzedzić pacjenta, że odbudowa, której dokonaliśmy, nie będzie tak mocna jak cała nowa korona i to, jak długo będzie ona funkcjonowała, będzie zależało od warunków zgryzowych i jego przyzwyczajeń. Pacjent musi mieć świadomość, że dokonaliśmy próby naprawienia uszkodzenia i nie może mieć do nas pretensji jeżeli sytuacja się powtórzy w przyszłości, co też należy wpisać w dokumentację medyczną. Dzięki zastosowaniu takich zestawów naprawczych jesteśmy w stanie szybko pomóc pacjentowi przy obniżeniu kosztów, chroniąc go przed wymianą korony lub mostu na całkowicie nowy lub odwlekając taką wymianę w czasie.
Jeżeli odkruszenie się ceramiki nie zaburza estetyki ani funkcji uzupełnienia, to w zupełności wystarczające jest wypolerowanie miejsca uszkodzenia silikonowmi gumkami z nasypem diamentowym (np. CeraGloss, Edenta Szwajcaria, OpraFine®, Ivoclar Vivadent Niemcy). Na koniec powierzchnię poleruje się pastami polerskimi i szczoteczkami na zmniejszonych obrotach, zapobiegając przegrzaniu się tkanek, jak i ceramiki (pasty polerskie np. Spark, Pulpdent, USA, DirectDia Paste Shofu Dental, Japonia). Wysoki połysk powierzchni licówki można dodatkowo uzyskać za pomocą gotowych filcowych krążków impregnowanych pastą polerską (np. Dia-Finish L, Renfert, Niemcy) lub lakierami ochronnymi (Seal&Shine Pulpdent, Biscover LC Bisco). Powodzenia!
lek. stom. Łukasz Balcerzak, lek. stom. spec. protetyki stom. Hanna Szymańska-Balcerzak
