Znieczulenia w stomatologii – wywiad z dr. n. med. Krzysztofem Gończowskim
O lekach stosowanych do znieczuleń miejscowych w stomatologii, ich charakterystyce, możliwych powikłaniach i niepowodzeniach rozmawiamy z dr. n. med. Krzysztofem Gończowskim, jednym z wykładowców I Konferencji Mistrzów Stomatologii, która odbędzie się w Łodzi w dn. 12-14 października br.
Jakiego rodzaju znieczulenia stomatologiczne dostępne są obecnie na rynku farmaceutycznym w Polsce?
Spośród czterech zarejestrowanych w Polsce środków do znieczuleń miejscowych w formie zastrzyków w stomatologii najczęściej stosowane są trzy: mepiwakaina, lidokaina oraz artykaina. Są to pochodne amidowe, dostępne w szklanych kartrydżach, dedykowanych do użycia w karpulach stomatologicznych. Lekarze mają ponadto do dyspozycji liczne preparaty do znieczuleń powierzchniowych, najczęściej w formie żelu lub płynu. Są to mieszaniny wyżej wymienionych środków z lekami starszej generacji (np. benzokaina).
Czy ostatnio pojawiły się jakieś nowości?
Od dłuższego czasu nie wprowadzono żadnego nowego leku do znieczuleń miejscowych w stomatologii. Dostępne są jedynie modyfikacje już istniejących leków. W tym zakresie postęp jest bardzo powolny. Obecnie najnowszym lekiem jest artykaina, której formułę opracowano w latach 70. XX w. w Niemczech. Wprawdzie od czasu do czasu pojawiają się nowości, lecz nie dotyczy to Polski.
Od czego zależy efektywność znieczulenia?
Na efektywność leku znieczulającego miejscowo wpływa wiele czynników, m.in. budowa chemiczna cząsteczki leku, efektywne stężenie, pH tkanek miękkich, gdzie jest deponowany lek znieczulający oraz technika samego wykonania znieczulenia. Przykładowo, 4% roztwór artykainy bardzo dobrze penetruje kość. Doniesienia (m.in. autorów brytyjskich) potwierdzają efektywne znieczulenie miazgi dolnych zębów trzonowych u dorosłych pacjentów przy zastosowaniu tylko znieczulenia nasiękowego artykainą. Klinicznie istotne dla uzyskania odpowiedniego poziomu znieczulenia jest także stężenie leku znieczulającego. Im wyższe stężenie użytego leku, tym większe prawdopodobieństwo uzyskania efektywnego znieczulenia. Nie ma to jednak związku ze składem chemicznym leku.
Czy znieczulenia stomatologiczne są bezpieczne? Od czego to zależy?
Porównując dwa najczęściej stosowane leki do znieczuleń miejscowych w stomatologii – lidokainę i artykainę, zdecydowanie bezpieczniejsza jest ta druga. Wynika to ze składu chemicznego – artykaina jako jedyna, choć kwalifikowana jako pochodna amidowa, jest de facto lekiem międzygrupowym. Ma ona zarówno wiązanie estrowe, jak i wiązanie amidowe, co jest wyjątkiem.
Jak to się przekłada na praktykę?
Okres połowicznego rozpadu artykainy wynosi około 20 minut. Dla porównania – okres półrozpadu lidokainy to 1,5 godziny. Artykaina ma dwa wiązania w jednej cząsteczce: amidowe i estrowe, dzięki czemu jest metabolizowana zarówno przez cholinesterazę osoczową, jak i w obrębie wątroby. Tej właściwości nie ma żaden inny lek znieczulający miejscowo, dlatego jest tak szybko metabolizowana. A zatem, jeśli przyjdzie do nas pacjent z grupy wysokiego ryzyka, np. kobieta karmiąca niemowlę co 2–3 godziny, to trzeba wiedzieć, jakie są połowiczne okresy rozpadu każdego z leków dostępnych w zastrzykach.
Kiedy znieczulenie może nie zadziałać?
Brak efektywnego znieczulenia jest związany z kilkoma czynnikami. Po pierwsze, z doświadczeniem lekarza. Jeśli lek zostanie wstrzyknięty w nieodpowiednim miejscu, to oczywiście nie zadziała. Drugim co do kolejności powodem, że znieczulenie nie działa, jest stan zapalny. Żaden ze stosowanych w stomatologii leków znieczulających miejscowo nie powinien być podawany w tkanki miękkie zmienione zapalnie – o niskim (kwaśnym) pH. Leki znieczulające miejscowo są to chemicznie sole, które znajdują się w odpowiednio zbuforowanym roztworze o pH 7,4 (pH fizjologiczne). Działają one przez zablokowanie wpływania jonów Na+ do wnętrza komórki nerwowej, uniemożliwiając zjawisko depolaryzacji błony komórkowej i przewodzenie impulsu nerwowego. Jeżeli u naszego pacjenta występuje ropny stan zapalny, ma on opuchliznę, obrzęk, ból, zaczerwienienie i niewątpliwie niskie pH w tkankach, to wstrzyknięcie w tę okolicę jakiegokolwiek leku znieczulającego miejscowo będzie nieskuteczne.
