Zdrowie jamy ustnej a przewlekła choroba nerek. Czas na integrację opieki

Coraz więcej dowodów naukowych wskazuje, że stan zdrowia jamy ustnej ma bezpośredni wpływ na przebieg cukrzycy i przewlekłej choroby nerek (PChN). Amerykańskie środowiska nefrologiczne apelują o uznanie profilaktyki i leczenia stomatologicznego za integralny element opieki medycznej nad pacjentami z chorobami przewlekłymi, w tym PChN. Zmiany w polityce zdrowotnej USA mogą stać się wzorem dla innych krajów.

Przez wiele lat zależność między zdrowiem jamy ustnej a chorobami ogólnoustrojowymi była traktowana głównie jako hipoteza. Obecnie nie ulega już wątpliwości, że przewlekły stan zapalny przyzębia może zarówno wynikać z takich chorób, jak cukrzyca czy przewlekła choroba nerek (PChN), jak i przyczyniać się do ich progresji. W Stanach Zjednoczonych trwa właśnie debata dotycząca włączenia opieki stomatologicznej do standardów leczenia pacjentów nefrologicznych i diabetologicznych. Eksperci podkreślają, że może to przynieść korzyści zarówno zdrowotne, jak i ekonomiczne.

– Zdrowie jamy ustnej nie powinno być traktowane jako dodatek do leczenia chorób przewlekłych, lecz jako jego integralna część – napisali autorzy artykułu „Integrating Oral Health Into Kidney Care: A Policy Imperative for Chronic Kidney Disease: the US Experience” opublikowanego na łamach „International Dental Journal”.

Dwukierunkowa zależność między przyzębiem a chorobami nerek

Badania naukowe już jakiś czas temu wykazały, że u pacjentów z cukrzycą skuteczne leczenie periodontologiczne może obniżyć poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1c) o 0,43-0,50%. Efekt ten jest porównywalny z włączeniem drugiego leku przeciwcukrzycowego. Ma to szczególne znaczenie, ponieważ cukrzyca pozostaje najczęstszą przyczyną przewlekłej choroby nerek na świecie.

Terapia periodontologiczna nie tylko poprawia kontrolę glikemii, ale również zmniejsza ogólnoustrojowy stan zapalny i może spowalniać pogarszanie się funkcji nerek. Dane epidemiologiczne wskazują ponadto, że osoby cierpiące na zapalenie przyzębia są znacznie bardziej narażone na rozwój PChN oraz przedwczesną śmiertelność.

Mechanizm tego zjawiska jest złożony. U pacjentów z cukrzycą i chorobą nerek przewlekły stan zapalny, stres oksydacyjny oraz zaburzenia odpowiedzi immunologicznej tworzą błędne koło, które nasila zarówno uszkodzenie tkanek przyzębia, jak i progresję chorób ogólnoustrojowych.

– Nieleczony stan zapalny jamy ustnej może przyspieszać rozwój przewlekłej choroby nerek i pogarszać rokowanie pacjentów – czytamy.

Opieka stomatologiczna jako element przygotowania do przeszczepienia nerki

Zdrowie jamy ustnej ma szczególnie istotne znaczenie u pacjentów oczekujących na transplantację nerki. Ogniska infekcji w obrębie jamy ustnej mogą zwiększać ryzyko powikłań po przeszczepieniu oraz negatywnie wpływać na przeżycie przeszczepionego narządu.

Z tego względu amerykański program Medicare rozszerzył w 2023 r. zakres refundacji badań i leczenia stomatologicznego bezpośrednio związanego z procedurą transplantacyjną. Eksperci podkreślili, że koszty leczenia stomatologicznego przeprowadzonego przed przeszczepem są nieporównywalnie niższe niż wydatki związane z leczeniem zakażeń, hospitalizacjami czy utratą narządu.

Kolejnym krokiem było uwzględnienie zdrowia jamy ustnej w harmonogramie świadczeń Medicare na 2026 r. Lekarze są zachęcani do odbywania szkoleń dotyczących zależności między zdrowiem jamy ustnej a chorobami ogólnoustrojowymi oraz do wdrażania systemów kierowania pacjentów do gabinetów stomatologicznych.

Nierówności w dostępie do leczenia stomatologicznego

Pomimo postępów, w Stanach Zjednoczonych wciąż istnieją istotne luki systemowe w tym zakresie. Kompleksowa opieka stomatologiczna dla pacjentów z cukrzycą i przewlekłą chorobą nerek nie jest w tym kraju powszechnie refundowana. W praktyce oznacza to, że osoby najbardziej zagrożone powikłaniami często mają ograniczony dostęp do profilaktyki i leczenia.

Problem ten szczególnie dotyczy grup społecznych obciążonych większym ryzykiem cukrzycy i chorób nerek, a także osób mieszkających w regionach o utrudnionym dostępie do świadczeń medycznych.

Autorzy publikacji zwrócili uwagę, że skuteczna reforma nie może ograniczać się wyłącznie do rozszerzenia koszyka świadczeń. Konieczne jest również uwzględnienie kwestii równości zdrowotnej i eliminowanie barier ekonomicznych oraz geograficznych.

– Pacjenci najbardziej obciążeni chorobami przewlekłymi są często jednocześnie tymi, którzy mają najmniejszy dostęp do profilaktycznej opieki stomatologicznej – zaznaczyli.

Profilaktyka kosztuje mniej niż leczenie powikłań

Przewlekła choroba nerek oraz schyłkowa niewydolność nerek generują w Stanach Zjednoczonych wydatki przekraczające 137 mld dolarów rocznie. W tym kontekście nawet niewielka poprawa kontroli glikemii i redukcja stanu zapalnego mogą przynieść wymierne oszczędności dla tamtejszego systemu ochrony zdrowia.

Badania populacyjne wskazują, że zapewnienie pacjentom niezbędnej opieki stomatologicznej zmniejsza liczbę hospitalizacji, ogranicza konieczność stosowania leków i redukuje liczbę wizyt w oddziałach ratunkowych. Leczenie periodontologiczne jest przy tym wielokrotnie tańsze niż dializoterapia czy leczenie powikłań szpitalnych.

– Finansowanie profilaktycznej opieki stomatologicznej wpisuje się w założenia nowoczesnej medycyny opartej na wartości, której celem jest zapobieganie chorobom zamiast leczenia ich konsekwencji – napisano.

Kierunek przyszłości: integracja stomatologii i nefrologii

Autorzy proponują kompleksowy model integracji zdrowia jamy ustnej z opieką nefrologiczną, obejmujący siedem kluczowych obszarów:

• reformę systemów refundacyjnych,
• włączenie badań stomatologicznych do opieki nad pacjentami z PChN i cukrzycą,
• integrację elektronicznej dokumentacji medycznej i stomatologicznej,
• rozwój badań naukowych nad zależnościami między zdrowiem jamy ustnej a zdrowiem ogólnym,
• wdrażanie wspólnych wskaźników jakości leczenia,
• poprawę dostępności świadczeń dla grup wysokiego ryzyka,
• interdyscyplinarne kształcenie lekarzy i lekarzy dentystów.

Inspiracją mogą być rozwiązania funkcjonujące już w innych krajach. W Wielkiej Brytanii ocena stanu zdrowia jamy ustnej stanowi element programów opieki nad pacjentami z cukrzycą, w Japonii leczenie periodontologiczne jest refundowane w ramach opieki nad diabetykami, a kraje skandynawskie coraz częściej włączają higienistki stomatologiczne do zespołów nefrologicznych.

Dowody naukowe coraz wyraźniej pokazują, że przewlekły stan zapalny w jamie ustnej wpływa na kontrolę cukrzycy, tempo progresji przewlekłej choroby nerek oraz ryzyko zgonu. Integracja opieki stomatologicznej z nefrologią i diabetologią przestaje być jedynie postulatem ekspertów, a staje się kierunkiem zmian w polityce zdrowotnej. Dla środowiska stomatologicznego oznacza to rozszerzenie roli lekarza dentysty w profilaktyce i leczeniu chorób ogólnoustrojowych. Dla decydentów jest natomiast przypomnieniem, że zdrowie jamy ustnej nie funkcjonuje w oderwaniu od reszty organizmu, lecz stanowi jeden z fundamentów skutecznej, nowoczesnej i zintegrowanej opieki zdrowotnej.

Źródło: https://www.sciencedirect.com

– Istnieje wiele badań wskazujących na to, że choroba przyzębia ma duży wpływ na zdrowie ogólne. Wiąże się ją z chorobami układu sercowo-naczyniowego, reumatoidalnym zapaleniem stawów, preeklampsją czy cukrzycą – mówi prof. dr hab. n. med. Marta Cześnikiewicz-Guzik, kierownik Zakładu Periodontologii, Profilaktyki i Klinicznej Patologii Jamy Ustnej Instytutu Stomatologii Wydziału Lekarskiego UJ CM w Krakowie, specjalistka chirurgii stomatologicznej i periodontologii, autorka ponad 100 artykułów naukowych, członek Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego, Polskiego Towarzystwa Periodontologicznego oraz British Society of Periodontology.