Zastosowanie badania CBCT w leczeniu endodontycznym

Badanie CBCT stanowi niewątpliwie nowy standard w radiologii stomatologicznej. Przejście z obrazowania 2D na 3D jest istotnym krokiem we wszystkich dziedzinach stomatologii. Nie kwestionując ani nie umniejszając zalet badania 2D, należy stwierdzić, że nadszedł czas, aby skupić się na obrazowaniu 3D, które zapewnia całkowicie nowy poziom wysokiej jakości informacji, dzięki którym stomatolog zyskuje istotne korzyści podczas badania, diagnostyki i planowania, a także w zakresie kontroli nad przebiegiem leczenia.

Badanie radiologiczne stanowi w radiologii nieodzowną część diagnostyki, planowania i postępowania. Chociaż radiografia okołowierzchołkowa zapewnia dane radiologiczne od dziesięcioleci, tego typu obrazowanie posiada oczywiste ograniczenia z powodu ekspozycji 2D.

Powstanie trójwymiarowego obrazowania CBCT pozwoliło przełamać ograniczenia związane z obrazowaniem 2D i umożliwiło powszechne wykorzystanie radiografii w wielu obszarach stomatologii.

Diagnostyka

Diagnostyka w endodoncji opiera się na ocenie subiektywnych oznak opisanych przez pacjenta, jego historii medycznej i stomatologicznej, a także badaniu klinicznym i radiologicznym.

Badanie kliniczne stanowi wstępny krok poprzedzający decyzję o rodzaju wymaganego badania radiologicznego. Wybór pomiędzy obrazowaniem 2D a 3D powinien równoważyć korzyści z uzyskania dodatkowych informacji i potrzebę zapewnienia pacjentowi bezpieczeństwa. Głównym ograniczeniem obrazowania 2D jest kompresja informacji 3D w obrazie 2D. Badanie CBCT pozwala przełamać te ograniczenia, udostępniając obraz 3D zębów w powiązaniu z sąsiadującymi strukturami anatomicznymi, a w przypadku leczenia endodontycznego zapewniając widok 3D systemu kanałowego każdego zęba w zadowalającej rozdzielczości przy wykorzystaniu niskiej dawki promieniowania.

Na etapie diagnostyki CBCT może być przydatny do:

• wykrycia niewielkich zmian okołowierzchołkowych zanim staną się one widoczne w obrazowaniu radiologicznym 2D, diagnozy różnicowej przeziernych dla promieni rtg rozległych zmian względem mieszczącego się w normie zróżnicowania gęstości kości, oceny zmian okołowierzchołkowych pod względem rozmiaru i lokalizacji (fot. 1), diagnozy różnicowej rozproszonego bólu nierozpoznanego pochodzenia i określenia nietypowych relacji pomiędzy strukturami anatomicznymi, rozpoznania pękniętych/złamanych korzeni, które są trudne do zidentyfikowania na obrazie 2D (są to głównie przypadki pionowych złamań korzeni zęba),

• stwierdzenia resorpcji wewnętrznej i/lub zewnętrznej,

• oceny urazu zębów,

• odnalezienia dodatkowych kanałów zęba gdy brak charakterystycznych objawów w zębach poddanych już leczeniu endodontycznem (nr 1 w bibliografi, fot. 2).

Fot. 1

Ocena zmiany okołowierzchołkowej zęba 1.2 w badaniu CBCT (Orthophos SL)

Fot. 2

Ząb trzonowy 1.7 o nietypowych objawach (wrażliwość na opukiwanie boczne)

Ekspozycja okołowierzchołkowa (po lewej) wskazuje na prawidłowo przeprowadzone leczenie endo, podczas gdy osiowa diagnostyka CBCT (w środku) ukazuje nieleczony kanał MB2. Osiowe badanie kontrolne CBCT (po prawej) ukazuje wypełniony kanał MB2.

Zgodnie ze wspólnym oświadczeniem Amerykańskiego Stowarzyszenia Endodontów i Amerykańskiej Akademii Radiologii Jamy Ustnej i Szczękowo-Twarzowej opublikowanym w 2015 r. (#3 w bibliografii) wykorzystanie CBCT jako narzędzia diagnostycznego jest rekomendowane w następujących przypadkach:

1. u pacjentów z objawami nieswoistymi lub niespójnymi oraz oznakami klinicznymi związanymi z zębami leczonymi kanałowo lub nieleczonymi,

2. do lokalizacji i diagnozy różnicowej resorpcji wewnętrznej i zewnętrznej w celu ustalenia rokowania i opracowania odpowiedniego planu leczenia,

3. tam gdzie obrazowanie 2D nie jest rozstrzygające w stopniu pozwalającym zdiagnozować pionowe złamanie korzenia.

W badaniu radiologicznym CBCT jest obecnie najbezpieczniejszym narzędziem, które pozwala osiągnąć precyzyjną diagnozę.

Planowanie i leczenie

Trójwymiarowa analiza systemu korzeniowego leczonego zęba, pozwala na niezwykle precyzyjne rozpoznanie lokalizacji ujść kanałów, ich przebiegu i długości, pozycji otworu wierzchołkowego. Brak wstępnego planowania leczenia endodontycznego może prowadzić do popełnienia błędów lub wystąpienia zdarzeń niepożądanych. Pod tym względem planowanie interwencji w środowisku 3D na podstawie obrazu 2D może wprowadzać w błąd. Badanie CBCT pozwala zidentyfikować szczegóły, które są "niewidzialne" dla obrazowania 2D. Na tym etapie wchodzi do gry także dodatkowe oprogramowanie specjalistyczne, które umożliwia przeprowadzenie bardziej precyzyjnej analizy i planowania leczenia endodontycznego na podstawie badania CBCT.

Oprogramowanie SICAT ENDO (SICAT GmbH) wykorzystywane w gabinecie wraz z aparatem Orthophos SL3D CBCT (produkt firmy Dentsply Sirona) pozwala przeprowadzić analizę trójwymiarową systemu korzeniowego i zaplanowanie przyszłego leczenia.

Zastosowanie tego produktu (który może być wykorzystany do każdego typu badania CBCT) pozwala skutecznie stawić czoła najbardziej problematycznym aspektom technicznym leczenia endodontycznego:

• dostęp - ustalenie pozycji i głębokości ujść kanałów

• odnalezienie wszystkich kanałów w płaszczyźnie 3D (pozwala na wizualizację 360°)

• kształtowanie za pomocą instrumentów: dzięki oznaczeniu przebiegu każdego kanału i precyzyjnemu pomiarowi ich długości. Możliwość ustalenia punktów referencyjnych dla okluzji dzięki nałożeniu wycisku optycznego zwiększa precyzję wykonywanych wirtualnie pomiarów i ich implementacji podczas zabiegu (fot. 3, 4, 5, 6).

Fot. 3

Fot. 4

Początkowa sytuacja kliniczna: ząb trzonowy 3.6 z koroną ostateczną wykazuje nieodwracalne zapalenie miazgi

Fot. 5

Etap planowania - po lewej wyznaczenie przebiegu kanałów korzeniowych zęba, po prawej - nałożenie wycisku optycznego i ustalenie obszaru dostępu na powierzchni okluzyjnej

Etap kliniczny: osiągnięcie minimalnie inwazyjnego dostępu na podstawie planowania i uzyskanie dostępu do trzech kanałów korzeniowych pod najbardziej optymalnym kątem

Fot. 6

Rezultat końcowy. Aspekt kliniczny (po lewej) i radiologiczna kontrola 3D (po prawej)

Nałożenie przebiegu każdego z kanałów korzeniowych na powierzchnię okluzyjną pozwala na określenie obszaru, w którym uzyskanie dostępu do ujścia spowoduje minimalną utratę tkanek zęba i pozwoli na dostęp wszystkim instrumentom endodontycznym bez powodowania dodatkowych naprężeń i zbędnych zakrzywień.

Badanie kontrolne

Po zakończeniu zabiegu endo niezwykle ważną rolę odgrywa ocena jego rezultatów. Ograniczenia radiologii 2D do etapu badania kontrolnego są takie same jak te, które wymienialiśmy na etapie diagnostyki i planowania leczenia. Różnorodność morfologii systemów kanałowych może być przyczyną popełniania błędów w ocenie powodzenia lub niepowodzenia leczenia endodontycznego.

Biorąc jednocześnie pod uwagę kryteria jakościowe oceny wypełnienia kanału przyjęte w wytycznych opublikowanych przez Amerykańskie Stowarzyszenie Endodontów (AAE), można stwierdzić, że badanie CBCT jest jedynym narzędziem zdolnym do dostarczenia informacji pozwalających na prawidłową ocenę tych kryteriów. Według AAE ocena radiologiczna zakończonego powodzeniem leczenia endodontycznego musi ukazywać:

• obecność materiału wypełniającego korzeń do poziomu wierzchołka bez nadmiaru materiału obecnego w tkankach otaczających wierzchołek,

• pełne i szczelne wypełnienie systemu korzeniowego zęba materiałem wypełniającym,

• jednorodną i jednolitą gęstość radiologiczną materiału wypełniającego w całym systemie korzeniowym (fot. 7).

Fot.7

Radiogram kontrolny 3D z innego leczenia endodontycznego w oprogramowaniu Dentsply Sirona umożliwia przeprowadzenie oceny rezultatów leczenia w oparciu o trzy kryteria przyjęte przez AAE

Wnioski

Kilka przypadków analizujących wykorzystanie badania CBCT w endodoncji ukazuje jego zalety w porównaniu z klasycznym prześwietleniem okołowierzchołkowym. Dodatkowe informacje uzyskiwane w badaniu CBCT zapewniają większą precyzję diagnostyki i większą efektywność zarządzania złożonymi przypadkami endodontycznymi. Znaczna różnica jakości pomiędzy informacjami 2D a 3D oraz istotny wpływ jaki te informacje mają na etapach diagnozy, planowania leczenia i badania kontrolnego nie mogą być w dalszym ciągu ignorowane.
CBCT powinno zostać nowym standardem jakości w badaniach radiologicznych pacjentów przygotowywanych do leczenia stomatologicznego, włącznie z zabiegami endodontycznymi.

Biorąc pod uwagę najnowsze osiągnięcia technologiczne, które pozwoliły na skonstruowanie urządzeń nowej generacji, które znacznie ograniczają dawkę promieniowania konieczną do przeprowadzenia badania CBCT, można stwierdzić, że złoty środek pozwalający zachować równowagę pomiędzy szerokim zakresem i jakością informacji a bezpieczeństwem radiologicznym przesuwa się coraz bardziej na korzyść badania CBCT.

Szczególnie w przypadku endodoncji wykorzystanie pola obrazowania 5x5 cm nie tylko pozwala ograniczyć dawkę promieniowania, ale także zwiększyć jakość/rozdzielczość obrazu.

dr n. med. Bogdan Oprea
dr n. med. Angelica Oprea
dr n. med. Iulian Ţigău
dr n. med. Alina Liteanu

Wybrana bibliografia
1) Mohamed Fayad, Bradford R. Johnson -3D Imaging in Endodontics A New Era in Diagnosis and Treatment. Springer International Publishing Switzerland 2016
2) Ee J, Fayad MI, Johnson BR. Comparison of endodontic diagnosis and treatment planning decisions using cone-beam volumetric tomography versus periapical radiography. J Endod. 2014;40:910–6.
3) AAE/AAOMR Joint Position Statement: Use of Cone Beam Computed Tomography in Endodontics. 2015 Update.
4) The Impact of Cone Beam Computed Tomography in Endodontics A New Era in Diagnosis and TreatmentPlanning: 2018 AAE org.
5) Díaz-Flores–García V, Perea-Pérez B, Labajo-González E, SantiagoSáez A, Cisneros-Cabello R. Proposal of a “Checklist” for endodontic treatment. J Clin Exp Dent. 2014;6(2):e104-9.
6) Khademi, John A., Advanced CBCT for endodontics : technical considerations, perception, and decision-making -2017 Quintessence Publishing Co, Inc
7) www.sicat.com