Zapalenie jamy ustnej w trakcie antybiotykoterapii – opis przypadku

Zmiany patologiczne o charakterze owrzodzeń i nadżerek, pojawiające się na błonie śluzowej jamy ustnej, są częstą przyczyną dolegliwości bólowych, sprawiają trudności w przyjmowaniu pokarmów oraz stanowią problem w utrzymaniu prawidłowej higieny jamy ustnej.

W etiologii tego rodzaju zmian należy uwzględnić czynniki miejscowe, takie jak uraz w obrębie jamy ustnej spowodowany np. uszkodzonym wypełnieniem, nieleczoną próchnicą, aparatem ortodontycznym, klamrą protezy, para funkcjami, a nawet szczotkowaniem czy nitkowaniem zębów. Do czynników ogólnych zaliczamy choroby infekcyjne o podłożu bakteryjnym, wirusowym, grzybiczym, stany związane z niedoborami witamin i mikroelementów oraz choroby powodujące spadek odporności organizmu. Również długotrwałe zmęczenie oraz stres, zwłaszcza przewlekły, może sprzyjać pojawianiu się wykwitów na błonie śluzowej jamy ustnej [11,12].

W prezentowanej pracy przedstawiony zostanie przypadek kliniczny zapalenia błony śluzowej jamy ustnej u młodej pacjentki w trakcie antybiotykoterapii.

Pacjentka A.J., lat 24, zgłosiła się do gabinetu z objawami stanu zapalnego błony śluzowej jamy ustnej, który pojawił się w trakcie doustnej antybiotykoterapii stosowanej w związku z infekcją gardła. Pacjentka od 4 dni przyjmowała Duracef w zawiesinie 5ml,  2 razy na dobę. W trakcie terapii pojawiły się bolesne wykwity na błonie śluzowej jamy ustnej.

W wywiadzie  pacjentka zgłaszała złe samopoczucie oraz obrzęk i pieczenie języka, a także dolegliwości bólowe samoistne, nasilające się zarówno w trakcie przyjmowaniu pokarmów, mówienia, jak również w trakcie  zabiegów higienicznych w obrębie jamy ustnej. Pacjentka nie gorączkowała. W wywiadzie nie podała chorób współistniejących, nie zaobserwowała wcześniej zmian o podobnym charakterze w jamie ustnej [10].

Ze względu na trudności w przyjmowaniu pokarmów pacjentka zauważyła utratę wagi ciała ok. 2 kg. W ocenie pacjentki największy problem stanowiły dolegliwości bólowe, znaczny obrzęk i pieczenie języka oraz mocno utrudnione codzienne czynności takie jak jedzenie, mówienie i utrzymanie higieny jamy ustnej.

Badaniem wewnątrzustnym stwierdzono:

– obrzęk języka,

– zmiany o charakterze wykwitów aftopodobnych i nadżerek na grzbiecie i brzegach języka,

– zmiany o charakterze aft i nadżerek na błonie śluzowej jamy ustnej (pojedyncze afty zlokalizowane na błonie śluzowej wargi dolnej oraz w przedsionku jamy ustnej w okolicy zębów 44-45, a także błonie śluzowej wyrostka zębodołowego żuchwy w okolicy siekaczy dolnych od strony językowej, nadżerki  na błonie śluzowej podniebienia  w okolicy zębów 14, 15, 27, 28).

W uzębieniu pacjentki nie stwierdzono zębów z próchnicą, czy nieprawidłowych wypełnień mogących stanowić przyczynę urazową wykwitów w jamie ustnej. Stwierdzono pogorszenie higieny jamy ustnej związane ze stanem miejscowym.

Badaniem palpacyjnym oceniono stan węzłów chłonnych podżuchwowych i podbródkowych, które były  powiększone, bolesne i przesuwalne względem podłoża.

Na zaburzenia homeostazy organizmu mają wpływ choroby ogólnoustrojowe, stres, przemęczenie, nieodpowiednia dieta, czy przyjmowanie leków, w tym antybiotyków [1,13]. Aby przywrócić równowagę organizmu należy dążyć do usunięcia przyczyny oraz wdrożyć odpowiednie leczenie.

Częstym powikłaniem, zarówno w trakcie jak i po antybiotykoterapii, jest dysbioza jelitowa, która wiąże się z zaburzeniem równowagi mikrobioty jelitowej. Powstaje wówczas nadmierny rozwój drobnoustrojów potencjalnie chorobotwórczych, przy jednoczesnej redukcji prawidłowej flory jelitowej [9]. Z dysbiozą jelitową związana jest spotykana w praktyce lekarza dentysty kandydoza jamy ustnej, gdzie dochodzi do zakażenia oportunistycznego drożdżakami z rodzaju Candida.

Rzadkim, ale poważnym powikłaniem ogólnoustrojowym jest rzekomobłonicze zapalenie jelit związane z doustną terapią antybiotykami z np. grupy linkozamidów (Dalacin, Klindamycyna), które  są często zlecane w stomatologii.

W leczeniu zmian na błonie śluzowej jamy ustnej ważne jest wyeliminowanie przyczyny, a następnie wdrożenie leczenia miejscowego i ogólnego. Niezwykle ważną i często niedocenianą przez lekarzy rolę w leczeniu pełni probiotykoterapia w trakcie i po zakończeniu terapii antybiotykowej [7].

Zastosowane przez nas leczenie ogólne miało na celu działanie immunomodulujące oraz  indukowanie zmian w profilu mikrobiotycznym jelit w celu zminimalizowania skutków ubocznych antybiotykoterapii.

Leczenie ogólne jakie zastosowano u pacjentki polegało na przyjmowaniu Enterolu 1 raz dziennie przez okres 2 tygodni. Enterol zawiera liofilizowane drożdże eukariotyczne Saccharomyces boulardii szczep CNCM – i745, które są oporne na działanie antybiotyku, będąc jednocześnie naturalnym bioregulatorem mikrobioty jelitowej [14]. Następnie pacjentka przyjmowała Vivomix w kapsułkach 1x dziennie przez okres 2 miesięcy. Preparat w swoim składzie zawiera liofilizowane żywe kultury bakterii z grupy Lactobacillus, Bifidobacterium, oraz Streptococcus. Wydłużenie suplementacji probiotykami po zakończeniu antybiotykoterapii daje możliwość na odbudowanie ekosystemu jelitowego [1,4,5,6,8].

Zlecono również Laktoferynę w saszetkach 2×1 do ustąpienia objawów oraz witaminę A+E, witaminę  D3, witaminy z grupy B oraz kwasy Omega 3.

Pacjentka otrzymała zalecenia dietetyczne oraz wskazówki dotyczące  higieny jamy ustnej. Zlecono również biostymulację laserową na zmiany o charakterze aft i nadżerek, jednak ze względu na odległość gabinetu od miejsca zamieszkania pacjentka nie kontynuowała terapii laserowej [11].

Antybiotykoterapia kontynuowana była tylko przez 6 dni, ze względu na wystąpienie powikłań miejscowych w jamie ustnej, jak również wystąpienia biegunki.

W początkowym etapie leczenia miejscowego pacjentka stosowała chlorheksydynę w płynie do płukania jamy ustnej oraz Nystatynę w zawiesinie do pędzlowania jamy ustnej, zleconą przez lekarza rodzinnego.

Stosowana na tym etapie leczenia miejscowego chlorheksydyna w płynie spowodowała nadmierne pieczenie błony śluzowej języka, podobne działanie wykazała również Nystatyna, co stało się powodem zaprzestania stosowania przez pacjentkę obu preparatów.

Wg. piśmiennictwa Nystatyna w zawiesinie jest lekiem najczęściej używanym w leczeniu miejscowym zmian o charakterze kandydiaz, jednak coraz częściej nie przynosi oczekiwanych rezultatów [3].

Aby złagodzić dolegliwości bólowe włączono do leczenia miejscowego produkt leczniczy o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym pod nazwą Glimbax, który pacjentka stosowała 3 razy dziennie przez 5 dni. Preparat, którego głównym składnikiem jest diklofenak był dobrze tolerowany przez pacjentkę, a brak alkoholu w składzie nie wzmagał pieczenia języka.

Według charakterystyki produktu leczniczego diklofenak w płynie bardzo dobrze przenika przez błonę śluzową jamy ustnej i stosunkowo łatwo gromadzi się w tkankach zmienionych zapalnie. Jednocześnie zastosowany miejscowo w minimalnym stopniu wchłania się do krwioobiegu i praktycznie nie ma działania ogólnoustrojowo [14].

Zastosowanie Glimbaxu w leczeniu miejscowym zapalenia błony śluzowej jamy ustnej poprawiło w dużym stopniu komfort codziennego życia pacjentki, zmniejszył się obrzęk języka oraz zmniejszyły się dolegliwości bólowe w miejscach uszkodzenia błony śluzowej.

W trakcie leczenia nie pojawiły się nowe wykwity w jamie ustnej a ich rozwój został ograniczony. Po 2 tygodniach od rozpoczęcia zaleconego leczenia ogólnego i miejscowego zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej uległy wygojeniu, a obrzęk języka znacznie się zmniejszył, pozostały jednak widoczne obszary wygładzenia brodawek nitkowatych na języku o charakterze języka geograficznego. Pacjentka jest w obserwacji od 1,5 roku. Niewielkie zmiany na języku o charakterze języka geograficznego utrzymują się nadal powodując okresową niewielką nadwrażliwość na pokarmy i zmiany temperatury.

W leczeniu miejscowym bolesnych zmian na błonie śluzowej jamy ustnej najczęściej stosowane są środki przeciwbakteryjne, przeciwbólowe, przeciwzapalne, przeciw grzybicze, a także płukanki antyseptyczne oraz napary ziołowe [2].

Preparaty stosowane do leczenia miejscowego zmian powinny działać szybko, zmniejszając dolegliwości bólowe oraz stanowić ochronę przed zakażeniem. Zlecając leczenie miejscowe mamy możliwość dopasowania formy preparatu do rodzaju zmiany w jamie ustnej. Przy pojedynczych zmianach sprawdzą się preparaty powlekające w postaci żelu, które izolują uszkodzoną powierzchnię błony śluzowej od czynników zewnętrznych [2,11,12].

Jednak przy zmianach rozlanych, obejmujących dużą powierzchnię błony śluzowej jamy ustnej, języka oraz zlokalizowanych często w trudno dostępnych miejscach, lepszym rozwiązaniem będą preparaty do płukania jamy ustnej o właściwościach przeciwbólowych i przeciwzapalnych [2,14].

W przypadku stanów zapalnych jamy ustnej oprócz  leczenia ogólnoustrojowego bardzo ważne jest jak najszybsze wdrożenie leczenia miejscowego. Ma ono na celu redukcję bólu, stanu zapalnego, ograniczenie możliwości infekcji oportunistycznych, wspomaganie gojenia uszkodzonej błony śluzowej oraz umożliwienie pacjentowi wykonywania czynności życia codziennego.

Dr n. med. Małgorzata Bartoszcze-Tomaszewska – Centrum Stomatologii LARDENT w Lublinie

Piśmiennictwo:

1. Aluchna M. Modyfikowanie mikrobioty, czyli aktualne zalecenia w zakresie opieki stomatologicznej. Forum Stomatologii Praktycznej 2020,54
2. Czerniuk M. R. Przyczyny występowania i metody leczenia chorób błony śluzowej jamy ustnej. Akademia Stomatologa i lekarza POZ Ogólnopolski Program Edukacyjny
3. Górska R. Diagnostyka i leczenie chorób błony śluzowej jamy ustnej. Med Tour Press International 2011,115
4. Kaczmarek O. Zaburzenia mikrobiologiczne po antybiotykoterapii jako czynnik wadliwej odpowiedzi immunologicznej. Forum Stomatologii Praktycznej 2019,44,8-12
5. Kaczmarek O. Profilaktyka zaburzeń w profilu mikrobioty błon śluzowych – fundament bezpiecznej farmakoterapii. Forum Stomatologii Praktyczne j2018,45, 48-51
6. Kaczmarek O. Probiotyki w rekomendacji lekarza dentysty. Forum Stomatologii Praktycznej, 2019,50.
7. Kaczmarek O. Mikrobiota jamy ustnej – walczyć czy współpracować?. Forum Stomatologii Praktycznej, 2019, 51
8. Kaczmarek O. Aktualne strategie probiotyczne w terapii przeciwbakteryjnej. Forum Stomatologii Praktycznej, 2019,49
9. Klichowska – Palonka M., Bachanek T. Kliniczne możliwości stosowania probiotyków ze szczególnym uwzględnieniem ich działania w jamie ustnej – przegląd piśmiennictwa. Dent. Med. Probl.2011,48,3,431-435
10. Mrówka-Kata K. i wsp. Zapalenia języka i inne wybrane jego zmiany o charakterze łagodnym. Forum Medycyny Rodzinnej, 2008,2,127-131
11. Nowak M. Afty nawracające-diagnostyka, różnicowanie i leczenie. Forum Stomatologii Praktycznej, 2019,49
12. Nowak M. nadżerki i owrzodzenia występujące w jamie ustnej – rozpoznanie, leczenie, profilaktyka onkologiczna. Forum Stomatologii Praktycznej, 2020,54
13. Tylman W.M. i wsp. Mikrobiom człowieka i jego znaczenie dla prawidłowego funkcjonowania organizmu. Edukacja biologiczna i środowiskowa, 2016,3,26-30
14. Charakterystyka produktu leczniczego – Glimbax
15. Charakterystyka produktu leczniczego – Enterol