Szynoterapia w leczeniu dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego: od klasyfikacji do praktycznego zastosowania – opis przypadku

Zaburzenia czynnościowe stawu skroniowo-żuchwowego (TMD) stanowią istotny problem kliniczny, którego skuteczne leczenie wymaga kompleksowej diagnostyki oraz indywidualnie dobranej terapii. Niniejsza praca prezentuje autorską propozycję funkcjonalnego podziału szyn stosowanych w terapii TMD oraz opisuje przypadek pacjenta poddanego leczeniu z wykorzystaniem szyny MAGO jako etapu wstępnego przed leczeniem ortodontyczno-chirurgicznym. U pacjenta zaobserwowano pozytywną odpowiedź na szynoterapię, w tym zmianę relacji międzyszczękowej, zmniejszenie objawów bólowych oraz poprawę funkcji narządu żucia. Następnie wdrożono leczenie ortodontyczne i chirurgiczne, które pozwoliły na uzyskanie trwałej stabilizacji okluzji i poprawę estetyki. Opisany przypadek potwierdza zasadność stosowania szyny MAGO jako skutecznego narzędzia w przygotowaniu pacjentów do dalszych etapów kompleksowego leczenia zaburzeń SSŻ.

Dysfunkcje układu ruchowego narządu żucia (TMD – temporomandibular disorders) według American Association for Orofacial Pain (AAOP) stanowią złożoną grupę jednostek klinicznych obejmujących nieprawidłowości funkcjonalne stawów skroniowo-żuchwowych (SSŻ), mięśni układu żucia oraz struktur okołostawowych [1].

Zgodnie z aktualnymi Kryteriami Diagnostycznymi dla Zaburzeń Skroniowo-Żuchwowych (DC/TMD), zaburzenia te dzielą się na cztery główne grupy diagnostyczne:

– grupa I – zaburzenia stawów skroniowo-żuchwowych,

– grupa II – zaburzenia mięśni żucia,

– grupa III – bóle głowy związane z układem żucia,

– grupa IV – dysfunkcje struktur powiązanych z SSŻ [2].

Najczęstsze objawy kliniczne TMD obejmują trzaski lub trzeszczenia w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego, ograniczenie zakresu i dewiacje toru ruchów żuchwy, mialgię mięśni żucia oraz bóle głowy [3]. Częstość występowania zaburzeń skroniowo-żuchwowych w populacji ogólnej szacuje się na poziomie 31% w populacji osób dorosłych oraz 11% wśród dzieci i młodzieży[4], co czyni je najczęstszą przyczyną przewlekłego bólu w obrębie twarzoczaszki o etiologii pozazębowej.

Diagnostyka TMD polega na ustaleniu etiopatogenezy schorzenia oraz identyfikacji konkretnej jednostki chorobowej poprzez ocenę dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta, objawów klinicznych oraz wyników badań pomocniczych. Indywidualnie dobrana diagnostyka dopasowana do konkretnego przypadku klinicznego stanowi podstawę do zaplanowania odpowiedniego postępowania stomatologicznego i pomaga pacjentowi w zrozumieniu istoty choroby oraz przebiegu leczenia.

Różnorodność dostępnych klasyfikacji i rekomendacji terapeutycznych w zakresie TMD [5] sprawia, że zarówno diagnostyka, jak i dobór odpowiedniego postępowania leczniczego pozostają złożonym i wymagającym zadaniem w praktyce klinicznej oraz naukowej lekarza dentysty.

Postępowanie terapeutyczne rozpoczyna się zazwyczaj od metod zachowawczych, które są uznawane za terapię pierwszego wyboru. Obejmują one edukację pacjenta, eliminację parafunkcji, farmakoterapię (m.in. niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki przeciwbólowe, leki miorelaksacyjne), fizjoterapię (ćwiczenia mięśniowe, masaże, kinesiotaping) oraz stosowanie indywidualnie dopasowanych szyn okluzyjnych [6]. W wybranych przypadkach np. zmian zwyrodnieniowych w SSŻ stosuje się również metody inwazyjne, takie jak iniekcje dostawowe (np. osocze bogatopłytkowe, kwas hialuronowy), artrocentesis lub artroskopia [7]. Dodatkowo, w przypadkach związanych z zaburzeniami okluzji lub wadami zgryzu, stosuje się leczenie ortodontyczne lub protetyczne jako element kompleksowego planu terapeutycznego.

Splint Therapy

Współcześnie stomatolodzy wykonują różne rodzaje szyn terapeutycznych. Dobór odpowiedniego typu szyny zależy od czynnika etiologicznego przyczyniającego się do powstawania zaburzeń narządu żucia oraz od celów zaplanowanego leczenia. Prawidłowo postawiona diagnoza w oparciu o badanie kliniczne oraz o specjalistyczne badanie stawu skroniowo-żuchwowego jest kluczowa [8]. Nie istnieje uniwersalna szyna terapeutyczna skuteczna we wszystkich rodzajach dysfunkcji narządu żucia.

Podstawowe cele terapii z zastosowaniem szyn okluzyjnych są wieloaspektowe i mają na celu zarówno łagodzenie objawów, jak i przywrócenie prawidłowej funkcji układu stomatognatycznego. Szynoterapia umożliwia odciążenie struktur stawowych i mięśniowych, poprawę relacji pomiędzy szczęką i żuchwą, zmniejszenie aktywności parafunkcyjnej oraz ochronę tkanek twardych zębów i przyzębia, w wyniku czego następuje redukcja dolegliwości bólowych [9].

Na podstawie wieloletniego doświadczenia klinicznego oraz systematycznych obserwacji pacjentów, proponujemy funkcjonalny podział szyn:

1. Szyny deprogramacyjne (deprogromatory zgryzu)

– zastosowanie w procesie diagnostycznym zaburzeń okluzji,

– najczęściej stosowane przed planową rejestracją zębów pacjenta w relacji centralnej w przypadku dużych napięć mięśniowych,

– krótkoczasowe – od 2 do maksymalnie 6 tygodni,

– wykonywane z tworzywa twardego bądź metodą mieszaną (przy użyciu nakładki lub łuku metalowego)

2. Szyny repozycyjne

– zastosowanie w zaburzeniach położenia krążka stawowego, nadmiernej ruchomości i przemieszczeniu krążka oraz w stanach zapalnych tkanek zakrążkowych,

– element terapii OSA (obturacyjny bezdech senny),

– użytkowanie od 3 do 6 miesięcy,

– wykonywane z tworzywa twardego.

3. Szyny stabilizacyjne

– zastosowanie w bólowej i bezbólowej postaci dysfunkcji narządu żucia o podłożu mięśniowym, w czynnościowych zaburzeniach odcinka szyjnego kręgosłupa, w bólach głowy, w zapaleniach torebki stawowej i błony maziowej SSŻ, przy przemieszczeniach krążka stawowego,

– użytkowanie od 3 do 9 miesięcy,

– wykonywane z tworzywa twardego bądź metodą mieszaną.

4. Szyny ochronne (sportowe, przeciwurazowe)

– zastosowanie w sportach kontaktowych, celem zapobiegania urazom w obrębie narządu żucia,

– użytkowanie w trakcie uprawiania sportu,

– wykonywane z tworzywa miękkiego.

5. Szyny wybielające

– zastosowanie w stomatologii estetycznej,

– użytkowanie w zależności od potrzeb i decyzji lekarza stomatologa,

– wykonywane z tworzywa miękkiego bądź miękkotwardego.

6. Szyny retencyjne

– zastosowanie po leczeniu ortodontycznym w celu stabilizacji osiągniętych warunków okluzyjnych,

– użytkowanie długoczasowe,

– wykonywane z tworzywa twardomiękkiego.

Szyna MAGO (Maxillary Anterior Guided Orthotic) to najczęściej stosowana w naszej placówce forma przygotowania pacjentów do dalszego leczenia ortodontycznego, protetycznego lub kompleksowej, wielospecjalistycznej rehabilitacji narządu żucia.

Średni czas terapii z zastosowaniem szyny MAGO wynosi od 3 do 6 miesięcy. Leczenie wymaga systematycznych wizyt kontrolnych co 2–3 tygodnie, podczas których szyna jest precyzyjnie opracowywana w celu uzyskania równomiernych kontaktów między jej powierzchnią a zębami przeciwstawnymi. Dodatkowo kontrolowane są prowadzenia sieczne i kłowe, które mają kluczowe znaczenie dla prawidłowej funkcji układu stomatognatycznego.

Pacjentom zaleca się całodobowe użytkowanie szyny, z wyjątkiem krótkich przerw przeznaczonych na higienizację. Podczas tych przerw bezwzględnie zabrania się kontaktu zębów szczęki z zębami żuchwy, co zapobiega nawrotom niepożądanej pozycji stawu skroniowo-żuchwowego.

Głównym celem leczenia szyną MAGO jest odbudowa zwarcia w relacji centralnej, czyli w pozycji, w której głowy żuchwy znajdują się w najbardziej doprzednim i doczaszkowym położeniu w stawach skroniowo-żuchwowych. Jest to biomechanicznie najkorzystniejsza pozycja, zapewniająca stabilność mięśniowo-szkieletową i optymalne napięcie mięśniowe – warunek konieczny do wdrożenia trwałego i skutecznego leczenia odbudowującego zgryz.

Opis przypadku

Pacjent, mężczyzna w wieku 34 lat, zgłosił się do Centrum Ortodoncji „OrtoRodzina” w Łodzi z powodu dolegliwości bólowych i objawów akustycznych ze strony stawu skroniowo-żuchwowego, objawiających się trzaskami w stawie podczas otwierania ust. trudnościami w dłuższym żuciu pokarmów oraz towarzyszącej wady zgryzu.

Z pogłębionego wywiadu klinicznego wynikało, że od około dwóch lat pacjent doświadczał szeregu objawów o charakterze ogólnoustrojowym i neurologicznym, w tym przewlekłych bólów głowy i okolic oczodołowych, szumów usznych, zaburzeń snu, problemów z koncentracją oraz znacznego obniżenia komfortu codziennego funkcjonowania. W przeszłości pacjent był wielokrotnie konsultowany przez różnych specjalistów, a także poddany dwóm pełnym rekonstrukcjom zwarcia z podniesieniem zgryzu. Postępowanie to przynosiło jedynie krótkotrwałą ulgę – nawrót dolegliwości następował w ciągu 1–2 tygodni.

Pacjent nie odczuwał pierwotnej potrzeby leczenia ortodontycznego ani protetycznego, a dominującym wskazaniem do terapii była obecność objawowej dysfunkcji SSŻ (ryc.1). Warunki zgryzowe pacjenta przed jakąkolwiek ingerencją stomatologiczną możemy określić jedynie na podstawie dokumentacji medycznej z innych placówek i dostarczonego przez pacjenta modelu gipsowego szczęki i żuchwy (ryc.1). Do naszej placówki pacjent został skierowany przez fizjoterapeutę stomatologicznego, który podejrzewał patologię w zakresie czynności stawów skroniowo-żuchwowych jako główne źródło dolegliwości.

Ryc.1

Pacjent wskazywał uśmierzenie bólu jako główny cel rozpoczęcia leczenia, podkreślając nieskuteczność dotychczasowych terapii i trudności w codziennym funkcjonowaniu.

W badaniu klinicznym stwierdzono asymetryczny tor i ograniczony zakres odwodzenia żuchwy, obecność trzasków i ból w okolicy przedusznej po obu stronach. Badanie palpacyjne mięśni żucia wykazało bolesność mięśni żwaczy, tkliwość mięśni skroniowych i zwiększone napięcie mięśni obręczy szyi. W rysach twarzy zwiększone napięcie mięśnia bródkowego, trudność w domknięciu ust, cofnięta bródka w profilu.

Wewnątrzustnie występowały (ryc.2):

– zgryz otwarty całkowity z towarzyszącym tyłozgryzem,

– nieprawidłowości zębowe w górnym i dolnym łuku, obejmujące rotacje, stłoczenia i zaburzenia ustawienia zębów,

– brak zębów 14, 24,

– patologiczne starcia zębów przednich w górnym i dolnym łuku,

– recesje przy zębach bocznych,

– różnica pomiędzy CO i CR,

– dysfunkcja połykania i mowy.

Ryc.2

Przeprowadzono poszerzoną diagnostykę, obejmującą fotografię, pantomogram, cefalometrię, CBCT stawu skroniowo-żuchwowego w maksymalnym zaguzkowaniu oraz artykulację położenia żuchwy w relacji centralnej po deprogramacji (ryc.3).

Ryc. 3

CBCT wykazało doprzednią i boczną pozycję głów żuchwy poza dołkiem stawowym, brak ciągłości warstwy korowej kości w prawym SSŻ, wypłaszczenie powierzchni oraz asymetryczny kształt głów żuchwy (ryc. 4).

Ryc. 4

Główne cele leczenia obejmowały:

– przywrócenie prawidłowej funkcji żucia, eliminację dolegliwości bólowych i trzasków w SSŻ,

– uzyskanie prawidłowej relacji stawowej,

– poprawę warunków czynnościowych, uzyskanie prawidłowego nagryzu pionowego i poziomego,

– uszeregowanie zębów,

– poprawę estetyki uśmiechu i profilu twarzy,

– uzyskanie stabilnego i funkcjonalnego zwarcia po zakończeniu leczenia,

Leczenie rozpoczęto w 2021 r. od szynoterapii jako etapu przygotowawczego do dalszego postępowania terapeutycznego. Zastosowano płaską szynę stabilizacyjną MAGO pokrywającą cały górny łuk zębowy z prowadzeniami kłowymi i siecznym, mającą na celu odtworzenie prawidłowych relacji stawowych (ryc.5).

Ryc. 5

Pacjent użytkował szynę przez około 6 miesięcy, zgłaszając się na wizyty kontrolne w celu dopasowania szyn, aby uzyskać równomierne kontakty i prowadzenia (ryc.5). W trakcie szynoterapii była prowadzona regularna fizjoterapia stomatologiczna. Pacjent był pod stałą kontrolą logopedy celem reedukacji języka. Po stabilizacji efektów szynoterapii i uzyskaniu stabilnej ortopedycznej pozycji żuchwy wykonano kontrolne badanie CBCT SSŻ, które wykazało znaczną poprawę położenia głów żuchwy w panewkach stawowych oraz odtworzenie ciągłości warstwy korowej kości (ryc.6).

Ryc. 6

Następnie wykonano ponowną diagnostyką i ustalono ostateczny plan leczenia poprzedzony wykonaniem set-upu.

W celu uzyskania miejsca na uszeregowanie zębów i odpowiedniej kontroli inklinacji siekaczy skierowano pacjenta na ekstrakcję zęba 31. Po wykonaniu nakładów stabilizujących pozycję żuchwy pacjent miał założony aparat stały cienkołukowy w górnym i dolnym łuku (0.022″ Face MiniSprint). Po fazie uszeregowania i niwelizacji na łuku NiTi 0,016” i 0,016” × 0,022” ustawiono zęby w prawidłowych relacjach w stosunku do podstaw kostnych na łukach stalowych 0,016” × 0,022” i 0,019” × 0,025”.

Pacjenta skierowano na konsultację chirurgiczną celem potwierdzenia wskazań do skojarzonego leczenia ortodontyczno-chirurgicznego. Po konsultacji chirurgicznej ustalono plan zabiegu operacyjnego, określono zakres planowanych przemieszczeń kostnych oraz wykonano indywidualną szynę operacyjną do zabiegu BSSO z genioplastyką bródki.

W okresie okołooperacyjnym pacjent pozostawał pod opieką zespołu specjalistów – chirurga szczękowo-twarzowego, fizjoterapeuty, logopedy i ortodonty. Prowadzano regularne kontrole celem oceny gojenia oraz weryfikacji uzyskania zaplanowanych przemieszczeń kostnych. W końcowej fazie leczenia ortodontycznego przeprowadzono dopasowanie zębów do nowych warunków kostnych i odtworzono prawidłową okluzję statyczną i dynamiczną, co wymagało ekwilibracji dodatniej (ryc.7).

Ryc. 7

Przed demontażem aparatu ortodontycznego wykonano kontrolne badania radiologiczne (ryc.8) w celu oceny stabilności uzyskanych wyników leczenia oraz wykluczenia ewentualnych nieprawidłowości. Następnie w 2024 r. rozpoczęto okres retencyjny aparatem wyjmowanym w górnym łuku i stałym w dolnym. Pacjent regularnie zgłasza się na wizyty kontrolne, co umożliwia monitorowanie stabilności uzyskanych efektów leczenia ortodontycznego oraz ocenę prawidłowości funkcji narządu żucia w okresie retencji.

Ryc. 8

Dyskusja i wnioski

Przedstawiony przypadek potwierdza skuteczność kompleksowego, wieloetapowego podejścia do leczenia pacjentów z dysfunkcją stawów skroniowo-żuchwowych (TMD), u których występują współistniejące zaburzenia czynnościowe, morfologiczne oraz estetyczne. Kluczowym elementem procesu terapeutycznego była prawidłowa diagnostyka różnicowa z zastosowaniem protokołu DC/TMD, ogólnodostępnych metod obrazowania oraz funkcjonalnej analizy czynności SSŻ.

Wdrożona w pierwszej fazie szynoterapia z użyciem szyny MAGO umożliwiła deprogramację układu mięśniowego, odciążenie stawów oraz uzyskanie relacji centralnej. To z kolei stworzyło stabilne warunki do dalszego planowania i realizacji leczenia ortodontyczno-chirurgicznego.

Zastosowanie indywidualnie dobranej terapii interdyscyplinarnej, obejmującej ortodoncję, chirurgię ortognatyczną, fizjoterapię oraz logopedię, doprowadziło do uzyskania stabilnej i funkcjonalnej okluzji oraz poprawy estetyki rysów twarzy. Co istotne, kontrolne badania obrazowe po zakończeniu szynoterapii wykazały regenerację i poprawę morfologii stawów skroniowo-żuchwowych, co potwierdza wartość diagnostyczną i terapeutyczną tego etapu.

Z perspektywy praktyki klinicznej niniejszy opis przypadku wskazuje, że:

– szynoterapia stanowi niezbędny etap przygotowawczy w leczeniu złożonych przypadków z TMD,

– konieczne jest prowadzenie terapii przez zespół specjalistów w ścisłej współpracy,

– regularna kontrola i adaptacja leczenia na każdym etapie wpływają na skuteczność i trwałość uzyskanych wyników.

Wnioski te podkreślają potrzebę dalszych badań oraz standaryzacji procedur postępowania w terapii zaburzeń skroniowo-żuchwowych, z uwzględnieniem szynoterapii jako istotnego elementu nowoczesnej stomatologii funkcjonalnej.

Bibliografia:

1. De Leeuw R., Klasser G.D.: Orofacial pain: guidelines for assessment, diagnosis, and management. 6th edition. Chicago: Quintessence; 2018.

2. Schiffman E., Ohrbach R., Truelove E., et al.: Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. J Oral Facial Pain Headache, 2014, 28(1): 6–27. doi:10.11607/jop.1151.

3. Okeson J.P.: Management of temporomandibular disorders and occlusion. 8th edition. St. Louis: Mosby; 2019.

4. Valesan L.F., Da-Cas C.D., Réus J.C., et al.: Prevalence of temporomandibular joint disorders: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig, 2021, 25(2): 441–453. doi:10.1007/s00784-020-03710-w.

5. Klasser G.D., Goulet J.P., Moreno-Hay I.: Classification and Diagnosis of Temporomandibular Disorders and Temporomandibular Disorder Pain. Dent Clin North Am, 2023, 67(2): 211–225. doi:10.1016/j.cden.2022.12.001.

6. Wadhokar O.C., Patil D.S.: Current Trends in the Management of Temporomandibular Joint Dysfunction: A Review. Cureus, 2022, 14(9): e29314. doi:10.7759/cureus.29314.

7. Wroclawski C., Mediratta J.K., Fillmore W.J.: Recent Advances in Temporomandibular Joint Surgery. Medicina (Kaunas), 2023, 59(8): 1409. doi:10.3390/medicina59081409.

8. Chruściel-Nogalska M., Polak-Majcher D., Dalewski B., Frączak B.: Przegląd stosowanych szyn zgryzowych w leczeniu zaburzeń czynnościowych układu stomatognatycznego – na podstawie piśmiennictwa. Dental Forum, 2013, XLI(2): 63–68.

9. Al-Moraissi E.A., Farea R., Qasem K.A., Al-Wadeai M.S., Al-Sabahi M.E., Al-Iryani G.M.: Effectiveness of occlusal splint therapy in the management of temporomandibular disorders: network meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Oral Maxillofac Surg, 2020, 49(8): 1042–1056. doi:10.1016/j.ijom.2020.01.004.

Słowa kluczowe: dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego, szynoterapia, relacja centralna, MAGO

Renata Golińska, Liudmyla Rodziewicz – Centrum Ortodoncji Specjalistycznej „OrtoRodzina” w Łodzi