Nagłe zagrożenie zdrowotne to czas improwizacji [WYWIAD]

Dziś wracamy do rozmowy z dr. Ignacym Baumbergiem. To anestezjolog, wykładowca Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, lekarz PRM. Prywatnie perkusista zespołu rockowego Cash Point. Od niedawna bloger portalu Dentonet.pl. Blog nosi tytuł „Stomatologia okiem lekarza nie-stomatologa”. W pierwszych wpisach podjął temat badania pacjenta przed zabiegiem w gabinecie stomatologicznym. Tego w dużej mierze dotyczyła pierwsza część naszego wywiadu, którą można znaleźć TUTAJ. Zapraszamy do lektury drugiej części rozmowy.

Jakie sankcje prawne mogą spotkać lekarza, któremu udowodniono, że śmierć nastąpiła z powodu jego zaniedbania?

Opisuje to, między innymi, artykuł 160 Kodeksu Karnego:
§ 1. Kto naraża człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Jeżeli na sprawcy ciąży obowiązek opieki nad osobą narażoną na niebezpieczeństwo, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 3. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 lub 2 działa nieumyślnie, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do roku.
§ 4. Nie podlega karze za przestępstwo określone w § 1–3 sprawca, który dobrowolnie uchylił grożące niebezpieczeństwo.
§ 5. Ściganie przestępstwa określonego w § 3 następuje na wniosek pokrzywdzonego.

Wspomniany przeze mnie w pierwszej części wywiadu przypadek zgonu pacjentki nastąpił w trakcie leczenia w znieczuleniu ogólnym, dlatego pewna część Czytelników może uznać, że ich to nie dotyczy, bo nie przeprowadzają leczenia w pełnej anestezji. Czy stosowanie znieczulenia miejscowego może także, w pewnych okolicznościach, prowadzić do sytuacji zagrożenia dla życia pacjenta?

Oczywiście, istnieje zagrożenie reakcją uczuleniową (zdarzają się one rzadko) oraz reakcją toksyczną, raczej z powodu przedawkowania względnego – szybkiej penetracji środka do centralnego układu nerwowego. Reakcja ta objawia się z początku pobudzeniem OUN – do drgawek włącznie. Nawet właściwa technika znieczulenia miejscowego – odpowiedni wybór miejsca wstrzyknięcia środka, właściwa dawka i aspiracja nie zabezpieczają przez reakcją toksyczną – u osób o niskim progu pobudliwości drgawkowej może wystąpić nawet duży napad padaczkowy, ze wszystkimi zagrożeniami związanymi z tym stanem. Dlatego ważna jest znajomość tego zagrożenia i umiejętność właściwego postępowania.

Ciekawe zjawisko w obszarze znieczulenia miejscowego wiąże się z archaicznym zaleceniem unikania stosowania leków znieczulenia miejscowego z dodatkiem środków zwężających naczynia u pacjentów „chorych na serce”… Autorzy tego zalecenia nie podali wykazu ani przykładów chorób serca, w których miejscowo podany w niewielkiej dawce (proponuję ćwiczenie z obliczania tej dawki) środek naczyniozwężający miałby szkodzić. Natomiast wyznawcy tej zasady niejednokrotnie widzieli silne reakcje na bodźce bólowe występujące po zbyt szybkim ustąpieniu znieczulenia lekiem bez dodatku środka naczyniozwężającego.

W jakim zakresie odpowiedzialność za stany nagłe w gabinecie ponosi lekarz stomatolog, a w jakim anestezjolog? Czy taki podział jest jasno określony?

Każdy lekarz ponosi odpowiedzialność w zakresie swego działania, ale nie znaczy to, że w przypadku wystąpienia np. powikłań znieczulenia stomatolog może zachować bezczynność. Dobro pacjenta jest najwyższym nakazem dla wszystkich medyków mających z nim do czynienia, a stan nagłego zagrożenie zdrowotnego wymaga niejednokrotnie współdziałania wielu osób. W takiej sytuacji zaniechanie lub postępowanie nieprawidłowe może wiązać się z odpowiedzialnością również stomatologa.

Czy wiedza i umiejętności praktyczne zespołów stomatologicznych (lekarz i asysta) w omawianej kwestii są Pana zdaniem wystarczające?

Przygotowanie w zakresie gotowości do działania w przypadku wystąpienia na terenie praktyki stomatologicznej stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego, jak można sądzić z zainteresowania i wiedzy kursantów oraz przebiegu szkoleń – niestety, nie… Co gorsza, nawet wiedza i szczegółowe umiejętności nie zawsze przekładają się na zdolność do skutecznego działania w trudnych sytuacjach – nierzadko „architektura” gabinetu lub całej praktyki nie sprzyja jakości działań (np. brak dostępu lub utrudniony dostęp do „wózka ratowniczego”).

Powszechne zjawisko braku ćwiczeń z zakresu działań w nagłych zagrożeniach w praktykach stomatologicznych łączy się z nieuchronnym zanikiem automatyzmu czynności ratowniczych, zarówno w aspekcie technicznym, jak i organizacyjnym. Stan nagłego zagrożenia zdrowotnego to dla medyków czas twórczej improwizacji na podstawie wyuczonych i przećwiczonych algorytmów, a nie nerwowego przypominania sobie gestów i obrazów z kursu sprzed kilkunastu miesięcy.

Na co zwrócić uwagę przy wyborze kursów z pierwszej pomocy?

Kurs taki nie powinien dotyczyć pierwszej pomocy, ale raczej zakresu działań, do których lekarz jest uprawniony i zobowiązany. Ważny jest program – powinien on być oparty na doskonaleniu umiejętności praktycznych i zdolności do twórczej improwizacji. Wykład o powszechnie dostępnych zasadach resuscytacji wygłaszany dosyć szybko do np. 30-osobowego audytorium stomatologów i asystentek ma ograniczoną przydatność praktyczną, a atrakcyjny certyfikat okazuje się nieużyteczny w chwili prawdziwego zagrożenia. Dobry kurs, oprócz umiejętności, wiedzy i zdolności do twórczej improwizacji powinien dawać uczestnikom świadomość powagi sprawy i poczucie pokory zawodowej – to silne bodźce do, zawsze niezbędnego, samodoskonalenia w ratownictwie.

Zajęcia powinny uwzględniać specyfikę pracy w praktyce stomatologicznej i być nakierowane na skuteczną współpracę wszystkich zainteresowanych, asystentek i rejestratorek też. Jest dosyć prosta metoda weryfikacji jakości kursu – nierzadko instruktorami są osoby bez doświadczenia praktycznego i bezkrytycznie przekazujące informacje oparte na różnych wytycznych i zasadach, np. w zakresie BLS (Basic Life Support). Wystarczy zapytać, jak próbować wysłuchać/wyczuć wydech nieprzytomnego pacjenta po udrożnieniu jego dróg oddechowych metodą odchylenia głowy i uniesienia żuchwy – ten manewr powoduje zamknięcie ust poszkodowanego. Jeżeli instruktor – zgodnie z wytycznymi – powie, że przy ustach, to wypada jeszcze raz przemyśleć wybór kursu i wartość strojnego certyfikatu.

Dziękuję za rozmowę. Pierwszą część wywiadu można znaleźć TUTAJ. Przypominamy, że dr Ignacy Baumberg prowadzi w portalu Dentonet.pl bloga pt. „Stomatologia okiem lekarza nie-stomatologa”.