Zmniejszyć ryzyko powikłań po zabiegu – wywiad z dr. Baumbergiem

Anestezjolog, wykładowca Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, lekarz PRM. Prywatnie perkusista zespołu rockowego Cash Point. Od niedawna bloger portalu Dentonet.pl. Blog nosi tytuł „Stomatologia okiem lekarza nie-stomatologa„. W pierwszych wpisach dr Ignacy Baumberg z Łodzi, bo o nim mowa, podjął temat badania pacjenta przed zabiegiem w gabinecie stomatologicznym. 

„Naprawdę przykro robi się wtedy, kiedy się okazuje, że pacjent ma ciężkie nadciśnienie i utrwalone migotanie przedsionków, a ostatnio leczył się nieregularnie, co okazało się w szpitalu, gdzie dotarła stroskana rodzina, bo pan doktor, właściciel „Kliniki Superząbek”, nie widział potrzeby zadania kilku pytań albo nie chciał mącić pastelowego nastroju niemiłymi informacjami o chorobach, albo uznał, że cena lasera jest gwarancją sukcesu…” – to fragment wpisu dra Baumberga, który ukaże się w przyszłym tygodniu. Polecamy. Już dziś natomiast zapraszamy do lektury pierwszej części wywiadu z naszym blogerem. 

Kilka lat temu zapadł wyrok w sprawie śmierci 10-letniej dziewczynki, która zmarła podczas zabiegu w gabinecie dentystycznym, przeprowadzanego w znieczuleniu ogólnym. Czy śmierć w gabinecie stomatologicznym zdarza się często?

Zgon pacjenta gabinetu stomatologicznego zdarza się niezbyt często. Główną przyczyną interwencji stomatologicznej zazwyczaj nie jest stan bezpośredniego zagrożenia życia, nie dotyczy on narządów i układów o podstawowym znaczeniu dla funkcjonowania organizmu. Jednak interwencje medyczne i reakcja organizmu na wdrożone postępowanie mogą stworzyć zagrożenie dla życia pacjenta.

Jakie okoliczności mogą mieć na to wpływ?

W czasie interwencji medycznych realizowanych przez stomatologa może dojść zarówno do powikłań, jak i do zaostrzenia istniejących schorzeń. Mogą pojawić się również nowe, nagłe patologie.

Natomiast znieczulenie ogólne to tak poważna ingerencja w fizjologię organizmu, że bardzo wysokie wymogi dotyczące zarówno wyposażenia, jak i kwalifikacji personelu są całkowicie zrozumiałe. Stosowanie bardzo silnie działających leków, konieczność stosowania adekwatnych technik w celu zapewnienia drożności dróg oddechowych i sztucznej wentylacji, monitorowania stanu pacjenta, stworzenia operatorowi maksymalnie korzystnych warunków pracy czy opieki pozabiegowej uzasadnia stwierdzenie, że „są małe zabiegi, nie ma małych znieczuleń”.

Czy dla zobrazowania problemu może Pan podać jeden lub dwa takie przypadki?

U pacjentki, lat 66, z napadowym migotaniem przedsionków, którego lekarz, nie mając nawyku badania tętna, nie rozpoznał (a pacjentka nie podała w wywiadzie), w czasie zabiegu ekstrakcji zęba trzonowego doszło do przyśpieszenia czynności serca i wystąpienia objawów wstrząsu. Interwencja wezwanego zespołu ratownictwa medycznego (ZRM) doprowadziła do zwolnienia czynności serca, pacjentkę zawieziono do szpitala w stanie stabilnym.

W czasie znieczulenia ogólnego dziecka doszło do zatrzymania krążenia, a resuscytacja była nieskuteczna. Głównym zarzutem prokuratora było niedochowanie należytej staranności w zakresie nadzoru nad czynnościami życiowymi pacjenta, co mogło mieć wpływ na wystąpienie zatrzymania krążenia i nieskuteczną resuscytację.

W jaki sposób lekarz stomatolog może zapobiec takim sytuacjom?

Ryzyko powikłań można zmniejszyć, całkowicie zapobiec im nie można. Ale opanowanie i stosowanie właściwych technik, odpowiednich narzędzi i sprzętu, rzetelne lekarskie (!) badanie pacjenta, który jest „całym człowiekiem”, a nie tylko „jamą ustną z okolicami” może zredukować zarówno ryzyko, jak i ciężkość powikłań, czyli sytuacji na stałe wpisanych w praktykę lekarską.

Badanie pacjenta (a klient praktyki stomatologicznej jest pacjentem) składa się z badania podmiotowego – czyli wywiadu i badania przedmiotowego. Wywiad jest niezwykle ważny, bo nierzadko dentysta jest pierwszym od kilku lat lekarzem mającym kontakt z pacjentem. Bardzo przydatne są ankiety wypełniane samodzielnie przez pacjenta, bez pośpiechu, w samotności, ułatwiają pozyskanie wiarygodnych danych mogących dać lekarzowi sygnał o zagrożeniach w czasie terapii dentystycznej i stanie zdrowia pacjenta.

Oczywiście ankieta jest tylko wstępem do wywiadu lekarskiego, w czasie którego można ocenić zachowanie pacjenta i zweryfikować znaczenie danych ankietowych. Po badaniu podmiotowym przychodzi czas na badanie przedmiotowe – trudno sobie wyobrazić uzasadnienie dla zaniechania badania tętna – ten odwieczny gest lekarski daje informacje o stanie zdrowia pacjenta i znakomicie buduje zaufanie pacjenta do medyka-zawodowca. A lekarz wie, jakie było tętno i gdzie je badać – to informacje bezcenne w razie pogorszenia stanu pacjenta. Oczywiście nie można zaniechać badania ciśnienia tętniczego krwi – jest to jeden z warunków uznania, że lekarz dochował należytej staranności.

Czy można zabezpieczyć się przed sytuacjami zagrożenia życia pacjenta w gabinecie dentystycznym?

Przed niekorzystnymi następstwami powikłań i nagłego pogorszenia stanu zdrowia pacjenta można – do pewnego stopnia – zabezpieczyć się poprzez:

1) posiadanie wiedzy i umiejętności warunkujących zdolność do kontroli, przywrócenia i podtrzymania podstawowych funkcji życiowych – ABC (ABC jest ciągłym procesem identyfikacji i likwidacji zagrożeń związanych z funkcją dróg oddechowych, oddychania i krążenia);

2) odpowiednie wyposażenie gabinetu w sprzęt do monitorowania stanu zdrowia pacjenta;

3) odpowiednie wyposażenie gabinetu w leki ratujące życie;

4) odpowiednią organizację pracy personelu placówki na wypadek wystąpienia stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego:

• dostępność i obsługa sprzętu (wózek reanimacyjny, w tym AED),

• podział zadań w czasie resuscytacji – powszechna umiejętność obsługi AED,

• znajomość zasad wzywania pomocy Państwowego Ratownictwa Medycznego i Państwowej Straży Pożarnej,

• prowadzenie właściwej dokumentacji.

Na co zwrócić szczególną uwagę?

Analiza potencjalnych zagrożeń mogących wystąpić w placówkach ochrony zdrowotnej w zestawieniu z codzienną praktyką sugeruje konieczność:

• wdrożenia właściwych zasad badania podmiotowego (np. wywiad w formie ankietowej) i przedmiotowego pacjenta (np. badanie tętna i ciśnienia krwi u każdego pacjenta),

• właściwego wyposażenia praktyki w sprzęt do oceny stanu pacjenta (np. słuchawki lekarskie, pulsoksymetr),

• właściwego wyposażenia w sprzęt do udrażniania dróg oddechowych i prowadzenia wentylacji sztucznej (urządzenie ssące, rurki ustno-gardłowe, rurki krtaniowe, kleszczyki Magilla, worek samorozprężalny z maskami i rezerwuarem, źródło tlenu – min 400 l),

• wyposażenia w zautomatyzowany defibrylator zewnętrzny (Automated External Defibrillator – AED),

• wyposażenia w leki reanimacyjne,

• opanowania umiejętności wkłucia dożylnego,

• regularnych ćwiczeń (dla każdego zespołu minimum co 6 miesięcy) według precyzyjnych scenariuszy – metoda „stop-klatki” (nacisk na jakość, a nie na czas, poszczególne czynności ćwiczone do osiągnięcia odpowiedniej biegłości i dokładności, z przeprowadzoną i archiwizowaną analizą ich przebiegu).

Sankcje prawne, które mogą spotkać lekarza oskarżonego o zaniedbanie skutkujące śmiercią pacjenta, a także pierwsza pomoc – te tematy poruszamy w kolejnej części naszej rozmowy z dr. Ignacym Baumbergiem.