Praktycznie o ropniach w jamie ustnej

Zbliżają się jesienne chłody oraz infekcje związane ze spadkiem odporności. Z doświadczenia wiemy, że jest to czas wzmożonych wizyt w gabinetach dentystycznych pacjentów, u których uaktywniają się stany zapalne w obrębie jamy ustnej i twarzoczaszki.

Przyczyna tych problemów tkwi najczęściej w próchnicy zębów, chorobach miazgi, komplikacjach w leczeniu endodontycznym, utrudnionym wyrzynaniu zębów lub w zębach zatrzymanych, stanach zapalnych kości szczęk, zropiałych torbielach czy stanach zapalnych przyzębia. [3]

Ostre ropne zapalenie w obrębie jamy ustnej wywołane chorobami miazgi w postaci ropnia okołowierzchołkowego to 50-100% przypadków zgłaszających się do gabinetów stomatologicznych, wg literatury zęby trzonowe odpowiadają za 70 % infekcji zębopochodnych. [3]

Zapalenie jest reakcją obronną organizmu na niekorzystne czynniki uszkadzające. Początkową postacią zapalenia jest naciek zapalny, będący reakcją tkanki  związaną z  przejściem poza naczynia elementów morfotycznych i humoralnych krwi. [2]

Przy braku leczenia z fazy nacieku powstaje ropień, który może tworzyć się w tkankach lub przestrzeniach anatomicznych i  szerzyć się przez ciągłość w kierunku zmniejszonego oporu tkanek. Kierunek szerzenia się zapalenia oraz miejsce powstania ropnia zależy od położenia wierzchołków korzeni zębów  przyczynowych  w szczęce lub żuchwie w stosunku do innych struktur anatomicznych.

Jeśli przyczyną zakażenia jest ząb a proces zapalny obejmuje kolejno: ozębną, kość gąbczastą, zbitą, okostną, błonę śluzową jamy ustnej mamy do czynienia z ropniem wewnątrzustnym,  gdy zaś proces zapalny obejmuje  tkanki miękkie przestrzeni powięziowej, tkankę podskórną oraz skórę - z  ropniem zewnątrzustnym.

Najczęściej diagnozowane ropnie wewnątrzustne to ropnie zlokalizowane  w  przedsionku jamy ustnej, na  podniebieniu,  w okolicy dołu nadkłowego czy w okolicy policzka. Spośród ropni  zewnątrzustnych, ropnie podżuchwowe i  podbródkowe są najczęściej spotykane w praktyce lekarza dentysty. [3,4]

Ropień okołowierzchołkowy w zależności od stadium rozwoju ma postać ropnia śródkostnego, podokostnowego oraz podśluzówkowego, często z silnie zaznaczonymi objawami ogólnoustrojowej infekcji. Ropień śródkostny i podokostnowy sprawiają tak duże dolegliwości bólowe, że na tym etapie najczęściej pacjenci szukają pomocy w gabinecie stomatologicznym.

Objawy kliniczne ropni zależą od ich lokalizacji

Ból  zęba przyczynowego związany z tworzeniem się ropnia śródkostnego  jest silny, pulsujący i często obejmuje sąsiednie zęby. Ząb  jest wrażliwy na opukiwanie, nagryzanie, może być wysadzony z zębodołu oraz  wykazywać nadmierną ruchomość.  Jeśli na tym etapie nie zostanie wdrożone leczenie endodontyczne bądź chirurgiczne, dochodzi do wytworzenia ropnia podokostnowego, a następnie mniej bolesnego ropnia podśluzówkowego. W badaniu klinicznym ta postać ropnia cechuje się wyczuwalną miękką konsystencją oraz wyraźnie wyczuwalnym chełbotaniem.

Objawom miejscowym często towarzyszy gorączka i złe samopoczucie, a w badaniach laboratoryjnych wzrost leukocytozy oraz podwyższone CRP. Okoliczne węzły chłonne są podczas badania powiększone, przesuwalne, bolesne.

Diagnostyka i leczenie

Rozpoznanie w przypadku stanów zapalnych zębopochodnych jamy ustnej ustalamy na podstawie wywiadu, badania klinicznego oraz badań dodatkowych w postaci diagnostyki radiologicznej.

Najczęściej wykonywany badaniem rtg jest pantomogram, zaś tomografia komputerowa pozwala na większą precyzję w ocenie lokalizacji i rozległości ogniska zapalnego.

W diagnostyce i leczeniu zapaleń należy uwzględnić czynnik wywołujący zapalenie, dynamikę szerzenia się procesów zapalnych w obrębie głowy i szyi, rozległość procesu zapalnego, rodzaj wysięku oraz możliwe powikłania miejscowe i ogólne.

Należy pamiętać, że zapalenia zębopochodne u dzieci wymagają szybkiej interwencji ze względu na niedojrzałość immunologiczną oraz warunki anatomiczne. Mogą się one szybko rozprzestrzeniać i grozić poważnymi konsekwencjami miejscowymi i ogólnymi. [1]

Zakażenia zębopochodne wywoływane są przez florę bakteryjną mieszaną, z przewagą paciorkowców, gronkowców, ziarenkowców oraz pałeczek i promieniowców. [2,3]

Złota zasada w postępowaniu w przypadku ropni to leczenie przyczynowe czyli drenaż ropnia i usunięcie przyczyny.

Antybiotykoterapia jest ważną formą leczenia stanów zapalnych zębopochodnych, ale nie może być główną metodą leczenia. Konsekwencją zastosowania tylko tej formy leczenia jest pogorszenie stanu chorego bądź pojawienie się kolejnej infekcji w cięższej postaci. Stosowane antybiotyki powinny mieć szerokie spektrum działania, odpowiednią dawkę oraz czas stosowania.

W zależności od przyczyny i stanu zęba przyczynowego należy podjąć decyzje o leczeniu kanałowym bądź ekstrakcji. W zębach jednokorzeniowych do odbarczenia ropnia może dojść podczas leczenia kanałowego. Treść ropna może ewakuować się również przez kieszonkę zęba przyczynowego. Przy dużym zbiorniku ropy należy wdrożyć leczenie chirurgiczne w postaci nacięcia i drenażu ropnia. O ile przy ropniach wewnątrzustnych jesteśmy w stanie wykonać zabieg w znieczuleniu nasiękowym bądź przewodowym, to w przypadku ropni zewnątrzustnych ten rodzaj znieczulenia niestety nie jest skuteczny. Najlepszą formą leczenia jest hospitalizacja pacjenta i wykonanie zabiegu w znieczuleniu ogólnym. Należy pamiętać, że zabiegi wykonywane w obszarze zapalnie zmienionym są bardzo bolesne, a osiągnięcie całkowitego znieczulenia jest niezwykle trudne.

Sposób nacięcia ropnia uzależniony jest od jego lokalizacji. Miejsce nacięcia powinno znajdować się w najniższym punkcie uwypuklenia i mieć taką długość, aby umożliwić swobodny odpływ treści ropnej oraz rewizję jamy ropnia.

Po nacięciu i opróżnieniu ropnia, jamę należy przepłukać antyseptykiem, a w celu umożliwienia odpływu treści ropnej założyć sączek gumowy wszywając go w ścianę ropnia. W dużych ropniach zewnątrzustnych odpływ treści ropnej umożliwia wszyty dren gumowy. Planując linię cięcia należy uwzględnić przebieg naczyń krwionośnych i rozwarstwienie ścian jamy ropnia wykonać na tępo - peanem.

Ilość wizyt kontrolnych uzależniona jest od stanu miejscowego i ogólnego pacjenta. Usunięcie sączka z jamy ropnia następuje po ewakuacji całej zawartości. Zazwyczaj następuje to po 1-2 dniach.

Leczenie ogólne w uzasadnionych przypadkach obejmuje antybiotykoterapię wraz z probiotykoterapię oraz leczenie przeciwbólowe.

W naszej praktyce kładziemy szczególny nacisk na chirurgię bez bólu, dlatego niezwykle ważna jest odpowiednia kwalifikacja pacjenta do zabiegu, wybór odpowiedniego środka i techniki znieczulenia, a w  okresie pozabiegowym ważna jest odpowiednia terapia przeciwbólowa stosowana przez pacjenta w domu.

Z naszego doświadczenia dobrym wyborem w terapii przeciwbólowej jest produkt medyczny Glimbax zawierający diklofenak w płynie do stosowania miejscowego.

Z przeprowadzonych przez nas badań nad skutecznością  diklofenaku w postaci roztworu do płukania jamy ustnej w redukcji bólu związanego z zabiegami chirurgicznymi i stanami zapalnymi w obrębie jamy ustnej, produkt leczniczy o nazwie Glimbax wykazał się wysoką skutecznością w miejscowej terapii przeciwbólowej i przeciwzapalnej. Preparat był dobrze tolerowany przez pacjentów, a miejscowe stosowanie w jamie ustnej pozwoliło ograniczyć ilość stosowanych doustnych leków NLPZ i ich niepożądanych efektów ogólnych. [5]

Według charakterystyki produktu leczniczego diklofenak w płynie bardzo dobrze przenika przez błonę śluzową jamy ustnej i stosunkowo łatwo gromadzi się w tkankach zmienionych zapalnie. Jednocześnie stosowany miejscowo w minimalnym stopniu wchłania się do krwioobiegu i praktycznie nie ma działania ogólnoustrojowego. [6]

Glimbax nie zawiera alkoholu, charakteryzuje się szybkim początkiem działania, może być stosowany przez osoby powyżej 14. roku życia. W celu osiągnięcia efektu terapeutycznego preparat należy stosować 2-3 x dziennie 15 ml preparatu do płukania jamy ustnej przez 30 - 60 sek. Średni czas stosowania preparatu to 3 dni. [5,6]

W przypadku leczenia chirurgicznego ropni wewnątrzustnych czas stosowania diklofenaku w płynie wynosił średnio 2 dni.

W przypadku zapaleń zębopochodnych niezwykle ważne jest  prawidłowe rozpoznanie oraz wdrożenie odpowiedniego i skutecznego leczenia. Nieprawidłowa diagnoza czy brak odpowiedniego leczenia stanowią poważne zagrożenie dla ogólnego stanu zdrowia pacjenta.

Literatura:

1. Burczyńska A., Strużycka I., Dziewit Ł., Wróblewska M. Ropień tkanek okołowierzchołkowych -etiologia, patogenezy i epidemiologia. Przegląd Epidemiologiczny 2017;7(13):417-428
2. Chirurgia szczękowo-twarzowa, Praca zbiorowa pod red. Prof. dra. hab. Stanisława B. Bartkowskiego
3. Piekoszewska- Zietek P., Turska-Szybka A., Olczak-Kowalczyk D., Infekcje zębopochodne - przegląd piśmiennictwa, Nowa Stomatologia 2016;21(2):120-134
4. Zienkiewicz J.,Drogoszewska B., Ziemlewski A. et al.: Ropnie tkanek jamy ustnej i twarzy. Twój Przegląd Stomatologiczny 2006;5:43-45
5. Bartoszcze-Tomaszewska M. - Ocena skuteczności diklofenaku w płynie stosowanego po zabiegach stomatologicznych - doniesienie wstępne, Dontonet.pl
6. Charakterystyka produktu leczniczego

dr n. med. Małgorzata Bartoszcze-Tomaszewska , spec. chirurg stomatolog

Centrum Stomatologii Lardent w Lublinie