Owrzodzenie, które się nie goi. Czego dentysta nie powinien przeoczyć u pacjenta po transplantacji?

Niewielkie owrzodzenie na błonie śluzowej jamy ustnej zwykle nie budzi większego niepokoju. Większość takich zmian goi się samoistnie w ciągu kilku lub kilkunastu dni. Co jednak, jeśli rana utrzymuje się przez wiele tygodni, nie reaguje na standardowe leczenie i pojawia się u pacjenta po przeszczepieniu narządu? W takiej sytuacji dentysta może być pierwszym specjalistą, który zauważy sygnały świadczące o reaktywacji zakażenia wirusowego lub innych poważnych powikłaniach związanych z immunosupresją. Pozornie niegroźna zmiana w jamie ustnej może okazać się ważną wskazówką diagnostyczną.

Postępy transplantologii sprawiły, że coraz więcej osób po przeszczepieniu nerki, wątroby, serca czy płuc prowadzi aktywne życie i regularnie korzysta z opieki stomatologicznej. Warunkiem utrzymania przeszczepionego narządu jest jednak długotrwałe stosowanie leków immunosupresyjnych. Terapia ta osłabia naturalne mechanizmy obronne organizmu, zwiększając podatność na infekcje oraz reaktywację wirusów, które przez lata mogły pozostawać w stanie utajenia.

W praktyce oznacza to, że zmiany w jamie ustnej u takich pacjentów nie zawsze mają typowy przebieg. Owrzodzenia mogą utrzymywać się znacznie dłużej niż u osób zdrowych, osiągać większe rozmiary i powodować mniej charakterystyczne objawy. Z tego powodu każdy przypadek niegojącej się zmiany powinien skłonić lekarza dentystę do pogłębionej diagnostyki.

Kiedy zmiana przestaje być zwykłym owrzodzeniem?

Większość aft i urazowych uszkodzeń błony śluzowej goi się w ciągu dwóch tygodni. Jeśli jednak zmiana utrzymuje się dłużej, powiększa się lub nawraca mimo leczenia, należy poszukać innej przyczyny. Szczególną uwagę powinny zwrócić owrzodzenia o nieregularnych brzegach, głębokim dnie lub nietypowej lokalizacji. Niepokojące jest także występowanie wielu zmian jednocześnie, zwłaszcza jeśli pacjent zgłasza osłabienie, utratę masy ciała, gorączkę lub inne objawy ogólnoustrojowe.

W przypadku osób po transplantacji takie zmiany mogą być związane z reaktywacją wirusów z rodziny Herpeswirusów, do której należą między innymi wirus opryszczki pospolitej (HSV), wirus cytomegalii (CMV) oraz wirus Epsteina–Barr (EBV).

HSV – nie zawsze przypomina klasyczną opryszczkę

W powszechnej świadomości zakażenie wirusem HSV kojarzy się z niewielkimi pęcherzykami na czerwieni wargowej. U pacjentów z obniżoną odpornością obraz kliniczny może jednak wyglądać zupełnie inaczej. Zmiany bywają rozległe, bolesne i utrzymują się przez wiele tygodni. Zamiast typowych pęcherzyków lekarz może obserwować rozlane nadżerki oraz przewlekłe owrzodzenia obejmujące błonę śluzową policzków, podniebienie czy język. Nierzadko pacjent trafia do gabinetu stomatologicznego przekonany, że ma do czynienia z aftą lub urazem mechanicznym.

Brak poprawy mimo leczenia objawowego powinien skłonić do rozważenia podłoża wirusowego i konsultacji z lekarzem prowadzącym.

CMV – wirus, który może ukrywać się za przewlekłym owrzodzeniem

Wirus cytomegalii jest szczególnie istotny w przypadku osób poddanych immunosupresji. Choć zakażenie często przebiega bezobjawowo, jego reaktywacja niekiedy prowadzi do poważnych powikłań. W jamie ustnej CMV manifestuje się jako pojedyncze, głębokie i przewlekłe owrzodzenie. Charakterystyczne jest to, że zmiana pozostaje klinicznie niepozorna, a dolegliwości bólowe bywają zaskakująco niewielkie w stosunku do jej rozległości. Owrzodzenie utrzymujące się przez wiele tygodni, bez uchwytnej przyczyny, powinno nasuwać podejrzenie reaktywacji CMV.

EBV i zmiany, których nie wolno lekceważyć

Wirus Epsteina-Barr jest znany przede wszystkim jako czynnik wywołujący mononukleozę zakaźną, jednak u pacjentów po transplantacjach jego znaczenie jest znacznie większe. Jednym z najbardziej charakterystycznych objawów w obrębie jamy ustnej jest leukoplakia włochata języka (zmiana silnie związana z replikacją EBV w warunkach immunosupresji), która objawia się obecnością białych, niemożliwych do usunięcia nalotów na bocznych powierzchniach języka. Zakażenie EBV wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń limfoproliferacyjnych rozwijających się po transplantacji.

Choć takie przypadki należą do rzadkości, ich konsekwencje mogą być bardzo poważne. Dlatego każda nietypowa, utrzymująca się zmiana w jamie ustnej pacjenta po przeszczepieniu wymaga szczególnej uwagi.

Pięć sygnałów alarmowych dla dentysty

Istnieje jednak kilka sytuacji, które powinny skłonić lekarza do rozszerzenia diagnostyki.

• Pierwszym sygnałem jest owrzodzenie utrzymujące się dłużej niż dwa tygodnie.
• Drugim – brak poprawy mimo wdrożonego leczenia.
• Trzecim – nietypowy wygląd lub lokalizacja zmiany.
• Czwartym – wywiad wskazujący na transplantację narządu lub przewlekłą immunosupresję.
• Piątym – obecność objawów ogólnych, takich jak osłabienie, stany podgorączkowe czy utrata masy ciała.

W takich przypadkach należy rozważyć nie tylko diagnostykę wirusologiczną i konsultację z lekarzem prowadzącym, ale również poszerzenie postępowania diagnostycznego o badanie histopatologiczne zmiany, zwłaszcza jeśli owrzodzenie ma charakter przewlekły, nietypowy lub nie reaguje na leczenie. Wczesne skierowanie pacjenta do odpowiedniego specjalisty (np. w zakresie chorób zakaźnych, transplantologii lub chirurgii stomatologicznej) może mieć kluczowe znaczenie dla szybkiego rozpoznania powikłań immunosupresji oraz wdrożenia właściwego leczenia.

Dentysta może odegrać kluczową rolę

Pacjenci po przeszczepieniach regularnie chodzą do stomatologa, zwykle częściej niż do innych specjalistów. Dzięki temu lekarz dentysta ma większą szansę na wykrycie niepokojących zmian.

Kluczowe znaczenie ma dokładny wywiad medyczny. Informacja o przebytym przeszczepieniu oraz stosowanych lekach immunosupresyjnych może całkowicie zmienić sposób interpretacji obrazu klinicznego. Niejednokrotnie to właśnie dentysta jako pierwszy zauważa objawy wymagające dalszej diagnostyki i kieruje pacjenta do odpowiedniego specjalisty.

Nie każda rana jest tylko raną

Przewlekłe owrzodzenie jamy ustnej u pacjenta po transplantacji nie powinno być traktowane jako zwykła zmiana błony śluzowej. Może stanowić sygnał reaktywacji zakażenia wirusowego, świadczyć o głębszych zaburzeniach odporności lub wskazywać na rozwijające się powikłania związane z leczeniem immunosupresyjnym. Dlatego w przypadku zmian, które nie chcą się zagoić, należy zachować czujność. Czasem niewielkie owrzodzenie okazuje się pierwszym objawem problemu, którego nie można dostrzec w żadnym innym miejscu organizmu.

Źródło: https://www.rdhmag.com/

Warto podkreślać rolę lekarzy dentystów w profilaktyce oraz diagnostyce chorób ogólnych, które mogą manifestować się w jamie ustnej. Zalicza się do nich m.in. cukrzyca, choroby autoimmunologiczne, schorzenia wątroby czy nowotwory, które rozwijają się na błonach śluzowych. – Jama ustna jest zwierciadłem organizmu, tego, co dzieje się w środku. Niestety, wielu pacjentów nie potrafi lub nie chce w to uwierzyć, nawet podczas realnych rozmów z lekarzami dentystami – mówi prof. dr hab. n. med. Marzena Dominiak, prezydent Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego, prorektor ds. umiędzynarodowienia uczelni Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.