Opioidy w pedodoncji – nowe wytyczne AAP

Amerykańska Akademia Pediatrii (American Academy of Pediatrics; AAP) zaleca ostrożność w przepisywaniu opioidów dzieciom i młodzieży oraz zachowanie równowagi między koniecznością ograniczenia dolegliwości bólowych a bezpieczeństwem młodego pacjenta. To szczególnie ważne w obliczu rosnącej liczby zgonów z powodu przedawkowania opioidów – jak się szacuje, od 1999 r. z tego powodu w Stanach Zjednoczonych zmarło ponad 760 000 osób.

W ostatnich dniach września Amerykańska Akademia Pediatrii opublikowała nowe wytyczne dotyczące przepisywania opioidów dzieciom w przypadku ostrych dolegliwości bólowych. Jak podaje AAP, poza pediatrami nowe zalecenia powinny być stosowane także przez innych pracowników służby zdrowia, którzy zapewniają opiekę dzieciom i nastolatkom zmagającym się z ostrym bólem, w tym przez lekarzy dentystów.

Czy istnieje powód, aby przepisywać opioidy pacjentom pediatrycznym?

W 2023 r. Amerykańskie Towarzystwo Stomatologiczne (ADA) opublikowało własne zalecenia dotyczące leczenia ostrego bólu stomatologicznego u dzieci. Nie zawierają one wskazówek dotyczących przepisywania leków opioidowych – poza stwierdzeniem, że stosowanie tramadolu i kodeiny u dzieci zostało ograniczone przez FDA już w 2017 r. Zamiast tego w wytycznych ADA wspomina się, że stosowanie paracetamolu i NLPZ jest wystarczające w leczeniu bólu po ekstrakcji, natomiast stosowanie opioidów wiąże się ze znacznym ryzykiem, nawet gdy są one przepisywane prawidłowo.

Natomiast w zaleceniach AAP napisano: – Niniejsze wytyczne obejmują oparte na dowodach zalecenie, aby podawać opioidy, gdy jest to wskazane w leczeniu ostrego bólu u dzieci. Uznając udział środowiska medycznego w epidemii opioidów, stwierdza się, że rezygnacja z podawania pacjentom opioidów spowodowała, że część przypadków bólu pozostała nieleczona, a lekarze i system opieki zdrowotnej przyczynili się do nierówności ze względu na rasę i pochodzenie etniczne pacjentów oraz inne czynniki.

Wytyczne Amerykańskiej Akademii Pediatrii

Według AAP lekarze powinni zacząć od najniższej możliwej dawki, biorąc pod uwagę wiek i masę ciała dziecka, stosować leki w których substancja czynna jest szybko uwalniana do organizmu i nie dostarczać pacjentowi leków na więcej niż 5 dni. Jednocześnie zaleca się, aby w miarę możliwości wybierać leki inne niż opioidowe.

– Chociaż opioidy są ważnym orężem w łagodzeniu ostrego bólu, nie każdy ostry ból wymaga stosowania opioidów. Ostatnie badania i konsensus ekspertów sugerują, że nawet stany, które tradycyjnie uważano za wymagające opioidów – takie jak tonsilektomia, ekstrakcja trzeciego zęba trzonowego i złamania zęba – można równie skuteczne leczyć, ograniczając skutki uboczne, przy zastosowaniu acetaminofenu i niesteroidowych leków przeciwzapalnych – napisano.

Jeśli opioidy są wskazane w przypadku bólu, lekarze powinni rozważyć ich łączenie z paracetamolem lub NLPZ, ponieważ może to ograniczyć skutki uboczne związane z dużymi dawkami tych leków.

Stosowanie kodeiny lub tramadolu powinno być ograniczone u dzieci poniżej 12. roku życia, nastolatków w wieku 12-18 lat z otyłością, obturacyjnym bezdechem sennym lub ciężką chorobą płuc oraz u osób poniżej 18. roku życia, które zmagają się z bólem po zabiegu tonsilektomii lub adenoidektomii.

Nalokson na receptę

Opioid nalakson jest coraz częściej dostępny bez recepty – od września 2023 r. w Stanach Zjednoczonych bez recepty można kupić lek pod nazwą handlową Narcan. Aby zachować ostrożność i zapobiec możliwemu jego przedawkowaniu, w wytycznych AAP zaleca się przepisywanie naloksonu na receptę. Ponadto lekarze powinni pomóc rodzicom/opiekunom dziecka rozpoznać objawy przedawkowania, a także wskazać, jak bezpiecznie przechowywać i utylizować opioidy.

Przepisywanie z myślą o bezpieczeństwie

W zaleceniach podkreśla się, że opioidy nie powinny być jedyną metodą w walce z bólem. Z biegiem lat przepisywanie opioidów u dzieci i młodzieży stało się mniej powszechne, jednak skutkowało to tym, że u wielu młodocianych pacjentów walka z ostrym bólem nie była wystarczająco skuteczna. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów rasy innej niż biała oraz osób z uboższych środowisk.

Zdaniem dr Rity Agarwal, anestezjologa pediatrycznego z Uniwersytetu Stanforda, nowe wytyczne AAP pomogą zlikwidować występujące dotychczas dysproporcje i błędy, wprowadzając bardzo potrzebny obiektywizm w procesie przepisywania leków. Głównym celem AAP jest łagodzenie bólu u dzieci przy jednoczesnym zmniejszeniu ryzyka przedawkowania, uzależnienia i nadużywania leków.

Opioidy w stomatologii dziecięcej

Generalnie, opioidy i inne leki mogą być przepisywane w celu złagodzenia bólu spowodowanego ekstrakcją zęba, ropniem lub innym zabiegiem stomatologicznym. Hydrokodon, oksykodon i kodeina (w połączeniu z paracetamolem) to najczęściej przepisywane opioidy w leczeniu bólu stomatologicznego u dorosłych pacjentów. Coraz częściej zaleca się NLPZ, ponieważ są one bezpieczne i skuteczne w przypadku ostrego bólu stomatologicznym, a w przeciwieństwie do opioidów nie są nadużywane.

Podobnie jak Amerykańskie Towarzystwo Stomatologiczne, także AAP zaleca NLPZ jako leki pierwszego wyboru w leczeniu bólu u dzieci. AAP rekomenduje przepisywanie opioidów tylko wtedy, gdy leczenie nieopioidowe jest nieskuteczne. Jeśli jednak opioidy są konieczne, dzieci powinny je przyjmować nie dłużej niż przez 3 kolejne dni w najniższej możliwej dawce. Kodeiny nie należy podawać żadnemu dziecku przed 12. rokiem życia.

W stomatologii opioidy są obecnie przepisywane dzieciom najczęściej w związku z leczeniem chirurgicznym, ale mogą być również, choć rzadziej, stosowane w leczeniu m.in. ortodontycznym, kanałowym czy periodontologicznym. Jednak ze względu na ryzyko dla zdrowia, przepisywanie opioidów u dzieci w ciągu ostatniej dekady znacznie ograniczono.

Nowe wytyczne AAP wskazują też na trudności, z jakimi dentyści borykają się w znoszeniu bólu u młodych pacjentów. Ból jest doświadczeniem subiektywnym i procedura, która w ocenie jednego pacjenta nie wywołuje silnego bólu, może być nie do zniesienia dla innej osoby. Nieleczony ból powoduje cierpienie fizyczne i psychiczne oraz negatywnie wpływa na rekonwalescencję dziecka.

Wytyczne pt. „Opioid Prescribing for Acute Pain Management in Children and Adolescents in Outpatient Settings: Clinical Practice Guideline”, opracowane przez zespół kilkunastu ekspertów, zostały opublikowane drukiem w listopadowym wydaniu czasopisma „Pediatrics”.

– Znieczulenie ogólne u małoletniego pacjenta stosujemy tylko i wyłącznie wtedy, gdy występuje u niego pełny brak współpracy z lekarzem. To m.in. osoby z niepełnosprawnościami i bardzo silnym strachem przed leczeniem – mówi lek. dent Michał Kaczmarek – absolwent Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, specjalista stomatologii dziecięcej, autor bloga Tata Stomatolog.

Źródła: https://www.drbicuspid.com/

https://publications.aap.org/