Obserwacja postępów leczenia endodontycznego przy zastosowaniu bioceramicznych uszczelniaczy kanałowych

Na rynku pojawia się coraz więcej rodzajów uszczelniaczy bioaktywnych. Niektóre z nich są w formie proszku i pasty do zmieszania do pożądanej konsystencji, a inne są w formie gotowych do użycia past/sealerów.

Twardnieją one pod wpływem wilgoci w kanale lub w ubytku zęba. Materiały te nie resorbują się, w przeciwieństwie do typowych materiałów na bazie wodorotlenku wapnia. W kontakcie z płynem fizjologicznym, w tym także z krwią, w którym są jony fosforanowe, wytwarza się hydroksyapatyt, co dodatkowo uszczelnia wypełnienie, a w przypadku zastosowania takich materiałów jako uszczelniacza w kanale korzeniowym prowadzi to do zamknięcia i uszczelnienia kanału, otworu wierzchołkowego i ewentualnych kanałów bocznych. Działanie alkalizujące tych materiałów, czyli środowisko zasadowe, jakie one wytwarzają, jest silnie bakteriobójcze, co prowadzi do leczenia zmian okołowierzchołkowych w przypadku wypełnienia kanału, natomiast w przypadku założenia takich materiałów do głębokiego ubytku lub bezpośrednio na obnażoną miazgę zęba indukuje remineralizację zębiny lub też wytwarzanie mostu zębinowego.

Przypadek 1. – Ryan Walsh DDS, Keller, Teksas, USA

71-letnia pacjentka została przyjęta w gabinecie. Uskarżała się na obrzęk dziąseł w pobliżu mostu, który był sporadycznie bolesny. Zgłosiła również łagodny dyskomfort podczas żucia. Pacjentka miała most, który istniał od 20 lat. Wstępne badanie wykazało pionowy ubytek kostny wzdłuż mezjalnej powierzchni korzenia na poziomie grzebienia kostnego i widoczną dużą zmianę okołowierzchołkową w kształcie litery J na dystalnej powierzchni korzenia drugiego przedtrzonowca żuchwy po lewej stronie (ząb 35).

Wszystkie badania periodontometrem wykazywały zmiany w przyzębiu 5 mm. Stwierdzono stwardnienie wielkości grochu w okolicy policzkowej dziąsła przy zębie 35. Przedoperacyjny radiogram przedstawiono na zdj. 1.

Plan leczenia

Pacjentka poinformowała, ze nie stać jej na wymianę mostu i zachowanie zęba byłoby jej preferowaną opcją leczenia.  Przedstawiono opcje leczenia:

• brak podjęcia leczenia,
• ratowanie zęba (i mostu) z leczeniem kanałowym,
• ekstrakcja zęba z wykonaniem nowego, poszerzonego uzupełnienia protetycznego.

Omówiono z pacjentką możliwe ryzyka związane z każdą z opcji leczenia. Pacjentka postanowiła przystać na leczenie kanałowe.

Procedura

W celu odizolowania zęba i eliminacji możliwych zanieczyszczeń założono koferdam. Dostęp przygotowano przez istniejący most za pomocą wierteł diamentowych. Kanał poszerzono do ostatecznego rozmiaru wierzchołkowego 35/.06 za pomocą narzędzi endodontycznych obrotowych.

Irygację przeprowadzono przy wykorzystaniu 6% podchlorynu sodu (NaOCl) i 17% EDTA do usunięcia warstwy mazistej, oba z aktywacją ultradźwiękową. Po dokładnym oczyszczeniu chemo-mechanicznym zbadano wewnętrzną powierzchnię korzenia pod kątem jego ewentualnego złamania z wykorzystaniem mikroskopu stomatologicznego. Kanał korzeniowy osuszono sączkami papierowymi. Przy obturacji kanału użyto pasty NeoSealer® Flo, bioaktywnego, bioceramicznego uszczelniacza kanałów korzeniowych (Avalon Biomed, Houston, Teksas).

Uszczelniacz podano do kanału przy użyciu specjalnych aplikatorów Flex Flo TipTM. Końcówka ma elastyczną długą kaniulę w rozmiarze 25,5, dzięki czemu możemy jej użyć do wprowadzenia materiału także do mniejszych kanałów oraz w okolice krzywizny wierzchołkowej.

Aplikator Flex Flo TipTM został umieszczony 2–3 mm od wierzchołka korzenia z użyciem stopera określającego jego właściwą długość, uszczelniaczem wypełniono dwie trzecie długości kanału korzeniowego. Pojedynczy ćwiek gutaperki został umieszczony w kanale na określoną długość roboczą, odcięty, a następnie upchany ręcznym upychaczem. Dostęp do kanału wypełniono materiałem kompozytowym (z dodatkowym zastosowaniem wytrawiacza do porcelany i silanu ze względu na obecność odbudowy protetycznej) (zdj. 2).

Na wizycie kontrolnej po sześciu miesiącach pacjentka była całkowicie bezobjawowa i zaobserwowano gojenie tkanek okołowierzchołkowych na radiogramie okołowierzchołkowym (zdj. 3).

W badaniu klinicznym tkanki miękkie wróciły do swoich fizjologicznych granic, a wszystkie kieszonki przyzębia były < 5 mm (w porównaniu z wynikami przedoperacyjnymi).

Po roku pacjentka powróciła na drugą wizytę kontrolną i na zdjęciu radiologicznym stwierdzono ukończone gojenie tkanek okołowierzchołkowych. Ząb pozostał bezobjawowy i w pełni funkcjonalny (zdj. 4).

Przypadek 2. – lek. dent. Marta Smolińska, B&S-Dent, Konin, Polska

37-letni pacjent przebywający na co dzień oraz pracujący poza granicami kraju zgłosił się do gabinetu celem okresowej kontroli stanu uzębienia jamy ustnej. Przeprowadzono aktualne badanie podmiotowe oraz przedmiotowe. Wykonano zdjęcie pantomograficzne, które wykazało przewlekły stan zapalny tkanek okołowierzchołkowych toczący się wokół korzenia drugiego lewego dolnego przedtrzonowca żuchwy (ząb 35, zdj. 5).

Ząb 35 był leczony endodontycznie kilka lat wcześniej. Został wzmocniony wkładem z włókna szklanego, co znacznie utrudniało możliwość powtórnego leczenia endodontycznego.

W chwili zgłoszenia do gabinetu pacjent nie odczuwał żadnych dolegliwości bólowych samoistnych oraz nie skarżył się na dyskomfort przy nagryzaniu. Podczas badania wewnątrzustnego nie stwierdzono nieprawidłowości w tkankach miękkich otaczających ząb. Test na opukiwanie pionowe oraz poziome nie wykazał odchyleń od normy.

Wykonano badanie tomograficzne (CBCT 5×5) okolicy zęba, aby ustalić możliwości dalszego leczenia (zdj. 6–9).

Plan leczenia

Przedstawiono trzy propozycje leczenia:

• usunięcie wkładu z włókna szklanego oraz próba powtórnego leczenia endodontycznego zęba 35;
• ekstrakcję zęba z jednoczesną augmentacją materiałem kościotwórczym oraz późniejszą implantacją uzupełniającą braki zębów 35 oraz 36;
• ekstrakcję zęba 35 oraz most protetyczny oparty na filarach zębów 34 i 37 po wcześniejszym powtórnym leczeniu endodontycznym zęba 37.

Wszystkie możliwości dalszego leczenia dokładnie omówiono i przedstawiono pacjentowi. Pacjent był zdeterminowany, aby podjąć próbę powtórnego leczenia endodontycznego zęba 35 celem zachowania zęba w jamie ustnej.

Procedura

Po podaniu znieczulenia przewodowego za pomocą koferdamu odizolowano pole zabiegowe od środowiska jamy ustnej, aby zminimalizować ryzyko zakażenia bakteryjnego podczas pracy wewnątrz zęba. Powtórne leczenie endodontyczne zęba 35 przeprowadzono, pracując w powiększeniu 0,8–l,2×, używając do tego celu mikroskopu zabiegowego Alltion. Dostęp do zęba wykonano wiertłem z nasypem diamentowym. Przystąpiono do usunięcia wkładu z włókna szklanego i otaczającego cementu za pomocą wierteł Munca o długości 34 mm. Zlokalizowano kanał korzeniowy wypełniony rozmiękczoną gutaperką oraz uszczelniaczem.

Podczas usuwania resztek cementu otaczającego wkład doszło do powikłania jatrogennego i w następstwie do perforacji policzkowej ściany korzenia poniżej części koronowej zęba.

Wykonano ponownie badanie tomograficzne (CBCT 5×5) okolicy zęba 35 celem określenia dokładnej lokalizacji oraz rozległości perforacji (zdj. 10–13).

Jamę perforacyjną opracowano, usuwając zanieczyszczenia, oraz zdezynfekowano za pomocą podchlorynu sodu 5,25%. Brak krwawienia po obfitym płukaniu umożliwił kontynuację procedury zamknięcia perforacji. Używając przeznaczonego do tego aplikatora, perforację zamknięto przy użyciu materiału bioaktywnego Activa Base Liner (Pulpdent), który po upływie ok. 20 s spolimeryzowano. Materiał ten wielokrotnie sprawdzał się już w podobnych sytuacjach mimo zastosowania go jako procedury off-label.

W kolejnym etapie ewakuowano dawne wypełnienie z kanału korzeniowego za pomocą maszynowych narzędzi endodontycznych oraz opracowano chemo-mechanicznie kanał na długość roboczą do rozmiaru 25 #0.6. Wykonano kontrolne RTG z narzędziem (zdj. 14).

Wdrożono ostateczny protokół obfitego płukania podchlorynem sodu 5,25% oraz 40-proc. kwasem cytrynowym wraz z aktywacją ultradźwiękową. Kanał osuszono za pomocą endoaspiratora oraz sączków papierowych. Przy obturacji kanału jako uszczelniacza użyto gotowej bioaktywnej i bioceramicznej pasty NeoSealer® Flo (Avalon Biomed). Materiał zaaplikowano do wnętrza kanału przy użyciu aplikatora Flex Flo TipTM na 2–3 mm od wierzchołka korzenia z użyciem stopera określającego jego właściwą długość. Po umieszczeniu uszczelniacza w kanale wprowadzono ćwiek gutaperkowy główny oraz ćwieki gutaperkowe dodatkowe, wypełniając kanał metodą kondensacji bocznej gutaperki na zimno. Po zakończeniu procedury wykonano RTG kontrolne (zdj. 15). Ujście kanału korzeniowego oznaczono materiałem typu flow (kolor żółty). Ząb tymczasowo odbudowano materiałem kompozytowym.

Zdjęcie kontrolne (RTG oraz CBCT) wykonano po pięciu miesiącach, ukazują one gojenie tkanek okołowierzchołkowych wokół korzenia zęba nr 35 (zdj. 16–17). Docelowo zalecono ponowną odbudowę na wkładzie z włókna szklanego oraz koronę protetyczną.

Podsumowanie

Prezentowane przypadki ilustrują zdolność bioaktywnych uszczelniaczy bioceramicznych do pobudzenia procesów gojenia i prawie całkowitego wygojenia znacznej części zmiany okołowierzchołkowej w okresie krótszym niż sześć miesięcy.

Łatwa aplikacja uszczelniacza za pomocą elastycznej końcówki kaniuli pozwoliła uszczelniaczowi na dotarcie do wierzchołka korzenia i umożliwiła kontakt z tkankami wierzchołkowymi w celu przyspieszenia gojenia. Warto podkreślić, ze uszczelniacz można wprowadzić także za pomocą igły Lentulo lub na ćwieku gutaperkowym. Na rynku jest mnóstwo uszczelniaczy, które mogą wypełnić kanał, jednak większość z nich to materiały obojętne, które nie są bioaktywne i mogą się kurczyć po umieszczeniu w kanale. Bioaktywny i bezżywiczny uszczelniacz bioceramiczny o doskonalej lejności, taki jak NeoSealer® Flo, zapewnia idealne rozwiązanie dla każdego przypadku endodontycznego ze względu na jego stabilność wymiarową i zdolność do wspomagania gojenia okołowierzchołkowego.

lek. stom. Łukasz Balcerzak, lek. dent. Marta Smolińska

przypadki: Ryan Walsh DDS, lek. dent. Marta Smolińska

Forum Stomatologii Praktycznej