NFZ chce zmienić zasady rozliczania świadczeń profilaktycznych w stomatologii

Narodowy Fundusz Zdrowia opublikował projekt zmian w zarządzeniu regulującym warunki zawierania i realizacji umów na leczenie stomatologiczne. Nowelizacja dotyczy przede wszystkim świadczeń profilaktycznych – wprowadza nowe pakiety profesjonalnej higienizacji dla dzieci i młodzieży, zmienia zasady ich finansowania oraz doprecyzowuje zakres dotychczasowych pakietów ST30.

Przypomnijmy – w maju br. NFZ opublikował komunikaty dotyczące realizacji świadczenia 23.1601 „usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego”. Z dokumentów wynikało, że pakiety ST30, ST30A, ST30B i ST30C obejmują wyłącznie usuwanie złogów twardych zmineralizowanych, natomiast usuwanie złogów miękkich nie powinno być traktowane jako świadczenie gwarantowane w ramach tych pakietów. Jednocześnie Fundusz wskazał, że wycena pakietów obejmuje również zastosowanie preparatów fluorowych po zabiegu – jako element zabezpieczenia przed nadwrażliwością pozabiegową.

Stanowisko to wzbudziło duże kontrowersje w środowisku lekarzy dentystów, ponieważ wielu świadczeniodawców uznało, że komunikaty NFZ-u w praktyce zmieniają sposób realizacji i rozliczania świadczeń, mimo że formalnie nie stanowią aktu prawnego. Pisaliśmy o tym TUTAJ.

W toku konsultacji publicznych do Funduszu wpłynęły 24 uwagi. W części z nich wskazywano na potrzebę dalszych zmian w zakresie świadczeń stomatologicznych, polegających m.in. na przeznaczeniu określonej części świadczeń realizowanych w ramach kontraktu stomatologicznego na leczenie (z wyłączeniem leczenia próchnicy powierzchniowej), a nie wyłącznie na procedury profilaktyczne. – Uwaga ta nie została uwzględniona, ponieważ wykraczała poza zakres regulacji objętych projektem – podkreślił NFZ.

Pozostałe uwagi dotyczyły przede wszystkim odstąpienia od nowelizacji załącznika nr 1d do zarządzenia poprzez dodanie do opisu pakietów ST30, ST30A, ST30B i ST30C opcjonalnej procedury 23.1006 – „Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego”. W zgłoszonych uwagach wskazywano na wątpliwości dotyczące zasadności proponowanej zmiany oraz jej wpływu na organizację i sposób realizacji świadczeń stomatologicznych, a uwagi te zostały uwzględnione.

Podczas konsultacji zidentyfikowano jednak potrzebę doprecyzowania zasad realizacji i rozliczania świadczeń profilaktycznych oraz ich dostosowania do założeń przyjętych przy wycenie pakietów, jak również uproszczenia zasad sprawozdawania świadczeń oraz zwiększenia efektywności finansowania profilaktyki stomatologicznej. – W związku z powyższym opracowano nowe, kompleksowe pakiety świadczeń oraz zmieniono zasady ich finansowania i rozliczania – można przeczytać w uzasadnieniu projektu.

Doprecyzowanie pakietów stomatologicznych i nowe świadczenia

W projekcie przewidziano dwie grupy zmian. Pierwsza ma charakter porządkujący. NFZ chce jednoznacznie wskazać, że pakiety ST30, ST30A, ST30B i ST30C obejmują usuwanie twardych, zmineralizowanych złogów nazębnych. Jak wyjaśnił Fundusz, dotychczasowe zapisy budziły wątpliwości interpretacyjne, dlatego zdecydowano się je doprecyzować.

Znacznie większe znaczenie mają jednak zmiany dotyczące pakietów ST30D (profesjonalna higienizacja z instruktażem higieny – 1/2 łuku), ST30E (profesjonalna higienizacja bez instruktażu higieny – 1/2 łuku), ST30F (profesjonalna higienizacja z instruktażem higieny – całe uzębienie) i ST30G (profesjonalna higienizacja bez instruktażu higieny – całe uzębienie), które będą przeznaczone wyłącznie dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Są to nowe pakiety profesjonalnej higienizacji opracowane na podstawie wyceny przygotowanej przez AOTMiT.

Higienizacja ma być bardziej kompleksowa

NFZ w projekcie zaproponował także odejście od rozliczania pojedynczych elementów profilaktyki na rzecz kompleksowych pakietów. Oprócz profesjonalnego usunięcia złogów miękkich, nowe świadczenia będą mogły obejmować również leczenie próchnicy powierzchniowej oraz lakierowanie zębów – jeśli będzie to uzasadnione stanem klinicznym pacjenta.

– Rozwiązanie to zapewnia kompleksowy charakter świadczenia w przypadkach, w których wykonanie tych procedur jest klinicznie uzasadnione, a jednocześnie w istotny sposób upraszcza sprawozdawczość poprzez ograniczenie liczby produktów rozliczeniowych wymaganych do wykazania – dodano.

W projekcie określono również minimalny czas wykonania świadczeń. W zależności od rodzaju pakietu oraz wykonywanych procedur, będzie on wynosił od 5 do 40 minut. Spełnienie tego warunku będzie niezbędne do rozliczenia świadczenia z NFZ-em. – Warunek ten stanowi element przyjętej wyceny i musi zostać spełniony w celu rozliczenia świadczenia. Powyższe jest istotne ze względu na jakość wykonywanych świadczeń – zaznaczono.

Zasady finansowania także do zmiany

W projekcie przewidziano również istotne zmiany w sposobie rozliczania nowych pakietów. Ponieważ wycena pakietów ST30D i ST30E została opracowana wyłącznie dla populacji dzieci i młodzieży do 18. roku życia, Fundusz zaproponował, aby nie stosować do nich współczynnika korygującego, który zwiększa wartość części świadczeń.

Szczególne zasady mają objąć pakiet ST30E. W przeciwieństwie do innych pakietów profilaktycznych nie będzie on objęty zasadą obniżania finansowania kolejnych świadczeń wykonywanych podczas tej samej wizyty. Oznacza to, że każdy rozliczony pakiet ST30E będzie opłacany w pełnej wysokości.

– Każdy wykazany do rozliczenia pakiet ST30E będzie finansowany w wysokości 100% jego wartości, bez stosowania współczynnika 0,8 dla drugiego i kolejnych pakietów – poinformowano.

Z uwagi na istotny zakres zmian, projekt został ponownie skierowany do konsultacji publicznych. Po wejściu w życie nowe zasady będą obowiązywać przy rozliczaniu świadczeń udzielanych od 1 września 2026 r.

Źródło: https://www.nfz.gov.pl/