Licówki i kompozyt – kompromisowe podejście do leczenia pacjenta
Artykuł ma na celu przedstawienie protokołu poprawy estetyki i funkcji narządu żucia. W omawianym przypadku w celu poprawy estetyki łuku górnego wykorzystano licówki ceramiczne, natomiast w celu poprawy estetyczno-funkcjonalnej wykonano w łuku dolnym odbudowy bezpośrednie kompozytowe na podstawie otrzymanego z pracowni wax up.
Jako dentyści często borykamy się z dylematem sposobu leczenia, kiedy to zgłaszają się do nas pacjenci z rozległym problemem okluzyjnym i przy okazji destrukcją tkanek powodującą u pacjentów defekt kosmetyczny. Czy w takich przypadkach można pozwolić sobie tylko na dopasowanie się do istniejącej sytuacji? Czy też zaproponować kompleksowy plan leczenia? Odpowiedź wydaje się prosta do momentu, kiedy pacjent opowie o swoich oczekiwaniach i możliwym budżecie na całe leczenie. Pozostaje decyzja, czy wpasowywać się w istniejący stan pacjenta? Czy też zaniechać jakiegokolwiek leczenia? A może wybrać trochę inną drogę?
W prezentowanym przypadku przedstawiam kompromisowe podejście do leczenia pacjenta z zastrzeżeniem, że jest to rozwiązanie przejściowe. Pacjent poznał istotę problemu i dalszy plan terapeutyczny umożliwiający stabilizację uzyskanego rezultatu leczenia.
Opis przypadku
Pacjent (lat 31) zgłosił się do gabinetu celem poprawy estetyki zęba 22 oraz zlikwidowania „fali” na zębach. Życzeniem pacjenta było osiągniecie „równego i białego” uśmiechu. Pierwszą wizytę poświęciłem temu, aby poznać oczekiwania pacjenta i przeprowadzić kompletny wywiad oraz podstawowe badania. Po badaniu postawiono rozpoznanie – dysfunkcja okluzyjna.
Fot. 3. Stan pacjenta przed leczeniem.
Etapy pracy
Swoje działanie rozpocząłem od wykonania deprogramacji za pomocą deprogramatora Kois’a i po rejestracji CR wykonano terapeutyczno-estetyczny wax up. Woskowanie wykonano w pracowni na podstawie skróconego protokołu DSD. Zadaniem DSD było ułatwienie komunikacji z laboratorium oraz przedstawienie i szczegółowe omówienie pacjentowi oczekiwanego rezultatu kosmetycznego przed wykonaniem mock up. Wax up uwzględniał podniesienie wysokości zwarcia w takim zakresie, by po przedłużeniu zębów siecznych szczęki overjet wynosił około 0,5-1 mm. Po akceptacji przez pacjenta kształtu i wielkości zębów z założonego mock up można było przystąpić do działania.
Pomiędzy wizytami pacjent przeszedł kompleksową higienizację wraz z instruktażem oraz wybielanie. Przed wykonaniem podniesienia zwarcia oraz szlifowania wykonano odstęp trzytygodniowy w celu stabilizacji koloru oraz uniknięcia zjawiska inhibicji tlenowej.
Fot. 10. Motywacyjno-funkcjonalny mock up pod pełną pracę.
Na podstawie otrzymanego wax up w gabinecie wykonałem szyny silikonowe do wykonania pośrednich nakładów kompozytowych na zębach przedtrzonowych i trzonowych w żuchwie (zastosowano materiał Estelite Posterior kolor PA1 firmy Tokuyama Dental). Na zębach 33 do 43 wykonano odbudowy na podstawie klucza silikonowego w technice flow injection technique (zastosowano G-aenial firmy GC w odcieniu BW). Zdecydowanym plusem takiego postępowania był brak jakiejkolwiek preparacji zębów pacjenta.
Cała odbudowa wykonana była metodą addycyjną z wykorzystaniem tylko połączenia adhezyjnego. Powierzchnie okluzyjne i częściowo powierzchnie policzkowe zębów zostały przed zacementowaniem nakładów wypiaskowane przy wykorzystaniu piaskarki abrazyjnej i piasku o gradacji 27 mikronów. Miało to na celu oczyszczenie zębów z resztek organicznych i zwiększenie siły wiązania systemu łączącego. Następnie w koferdamie izolując każdy ząb z osobna taśmą teflonową zacementowano nakłady wykonane bezpośrednio w ustach pacjenta.
Po zakończonej odbudowie wykonałem ekwilibrację zgryzu celem stabilizacji nowej sytuacji okluzyjnej. Korekta nie była znaczna, gdyż przygotowany wax up wykonany był na podstawie zarejestrowanej wartości CR po deprogramacji oraz pacjent przez cały okres do dnia preparacji nosił deprogramator.
W celu poprawy estetyki finalnej pracy przed przystąpieniem do szlifowania zębów wykonana została gingiwektomia przy zębie 22 za pomocą lasera neodymowego. Możliwe było to ze względu na gruby biotyp dziąsła oraz głębokość zgłębnikowania kieszonki która wynosiła 3,5 mm.
Na tej samej wizycie wykonano preparacje zębów od 13 do 23 pod licówki ceramiczne przez mock up, dzięki czemu możliwe było maksymalne oszczędzenie tkanek zęba oraz kontrolowanie grubości preparacji. Po zdjęciu resztek mock up można było stwierdzić, na ile jeszcze trzeba oszlifować zęby.
Fot. 16. Kontrola kolorów kikutów po preparacji.
W tym konkretnym przypadku zdecydowano się na poszerzenie preparacji i zniesienie punktów kontaktu pomiędzy zębami ze względu na fakt występowania wypełnień na powierzchniach stycznych oraz widocznych demineralizacji i odwapnień.
Dopracowanie stopnia i finalne wykończenie preparacji wykonano po założeniu nici retrakcyjnej w rozmiarze 00. Zapewnia to lepszy wgląd w preparowane tkanki i umożliwia bardzo precyzyjne wygładzenie preparacji bez uszkadzania tkanek przyzębia. Cała procedura wykona została w powiększeniu uzyskanemu dzięki mikroskopowi zabiegowemu. Takie podejście zapewniło precyzję oraz pełną kontrolę stanu tkanek zębów.
Fot. 19. Kontrola wycisków przed wysłaniem do laboratorium.
Fot. 21. Kontrola licówek na modelach po otrzymaniu z laboratorium.
Kolejnym etapem było sprawdzenie kolorów oszlifowanych filarów, aby móc tę informację przekazać do laboratorium protetycznego w celu dobrania ostatecznego koloru pracy. Zdecydowano się na kolor BL3 z kolornika Ivoclar, który najbardziej pasował do koloru pozostałych zębów (kolor pracy dobrany był na samym początku wizyty, by uniknąć dehydratacji zębów i przekłamania koloru).
Wyciski pobrano metodą dwuwarstwową, dwuczasową za pomocą silikonu addycyjnego Honigum, który zapewnia precyzyjny wycisk i łatwą kontrolę w celu sprawdzenia jego poprawności. Przed wyciskiem na 5 minut założono drugą nitkę w rozmiarze 0 (metodą ciągłej nitki) w celu lepszego uwidocznienia preparacji.
Ostatecznym aspektem wizyty było wykonanie pracy tymczasowej. W celu polepszenia utrzymania pracy tymczasowej wykonane zostało punktowe trawienie powierzchni szkliwa w środkowej części korony 37% kwasem ortofosforowym. Praca tymczasowa wykonana została z Luxatemp (DMG) na podstawie kluczy silikonowych do mock up. Na tym etapie istotnym czynnikiem jest odpowiednie wygładzenie pracy tak, by nie drażniła tkanek przyzębia.
Ostateczna praca protetyczna wykonana została z materiału Celtra Press (Dentsply Sirona), który zapewnia bardzo dobre aspekty estetyczne z zachowaniem wysokiej wytrzymałości.
Po otrzymaniu pracy z pracowni rutynowo sprawdzam pod mikroskopem jej osadzenie na modelu oraz strukturę materiału, by uniknąć niespodzianek na etapie przymiarki i samego cementowania (ewentualne pęknięcia).
Sam etap cementowania jest bardzo ważny dla uzyskania optymalnego efektu ostatecznego. Licówki przed osadzeniem sprawdzane są na zębach zawsze najpierw na suchą powierzchnię, a później z cementem typu try-in w celu wyboru koloru cementu. W przypadku sześciu licówek, trzy przymierzane są zawsze na jeden odcień, a pozostałe na drugi. Dzięki temu można sprawdzić, który kolor będzie lepiej pasował w danej sytuacji. Na tym etapie otrzymuję zawsze informację zwrotną od pacjenta, czy akceptuje on pracę przed finalnym jej zacementowaniem.
Samo cementowanie wykonywane jest w osłonie koferdamu, który zapewnia zachowania suchości na etapie adhezyjnego osadzania prac i lepszą kontrolę procesu cementowania oraz usuwania nadmiarów cementu.
Fot. 24. Kontrola licówek na zębach na cemencie typu Tryin.
Licówki przed osadzeniem zostały przygotowane przez trawienie przez 60 sekund kwasem fluorowodorowym i następnie pokryte warstwą primera Monobond Plus. Zęby przygotowywane były przez trawienie 37% kwasem ortofosforowym przez 30 sekund i nałożeniu sytemu łączącego Syntac. Materiał Variolink Esthetic LC w odcieniu warm nakładany był na każdą licówkę. Uzupełnienia osadzano parami w celu łatwiejszej kontroli pozycji oraz przylegania i utwardzano po 5 sekund w celu wstępnej polimeryzacji. Nadmiary cementu usuwane były za pomocą skalpela nr 12 i nici dentystycznej, by łatwiej pozbyć się resztek z przestrzeni międzyzębowych. Polimeryzacja każdej z licówek trwała po 40 sekund od strony wargowej i podniebiennej.
Fot. 33. Gotowa praca w ustach pacjenta – widok detalu/zbliżenie pracy.
Po zdjęciu koferdamu wykonywane jest ostateczne sprawdzenie pracy w zgryzie. Widoczny był dobry stan przyzębia brzeżnego zaraz po cementowaniu i na wizycie kontrolnej. Pacjenta po cementowaniu pracy zabezpieczono szyną KNG.
Fot. 35 i 38. Gotowa praca w ustach pacjenta.
Podsumowanie
Prezentowany w artykule przypadek przedstawia osiągnięcie oczekiwanej poprawy estetycznej przez pacjenta przy jednoczesnej poprawie funkcji całego zgryzu. Zastosowanie wysoko estetycznych uzupełnień w szczęce pozwoliło uzyskać wieloletni rezultat kliniczny. Oczywistym jest, że pacjent musi być pod stałą opieką gabinetu, gdyż tylko wtedy będzie można ocenić i utrzymać długotrwały efekt kliniczny. Patrząc jednak na prezentację innych klinicystów, zastosowany materiał kompozytowy w łuku dolnym nie tylko poprawił estetykę, lecz także zabezpieczył tkanki pacjenta przed dalszą destrukcją zanim wykonane zostanie kompleksowe leczenie. Pacjent został poinformowany o potrzebie ustabilizowania okluzji na stałych uzupełnieniach protetycznych w obrębie stref podparcia tj. przedtrzonowcach i trzonowcach.
Możemy pomagać naszym pacjentom rozbijając kompleksowe leczenie na etapy, z możliwością przejścia na kolejny etap, gdy pacjent będzie gotowy zarówno mentalnie, jak i finansowo.
W prezentowanym przypadku przedstawiam kompromisowe podejście do leczenia pacjenta z zastrzeżeniem, że jest to rozwiązanie przejściowe oraz pacjent poznał istotę problemu i dalszy plan terapeutyczny umożliwiający stabilizacje uzyskanego rezultatu leczenia.
lek. dent. Adrian Borawski
Pracę protetyczną i wax up wykonała pracownia P. Sudnik i T. Cholewa
