Kanał MB2 w pierwszym zębie trzonowym szczęki. Anatomia, postępowanie i jego wpływ na wynik leczenia

Drugi kanał w korzeniu policzkowym bliższym górnych zębów trzonowych to temat wielu badań i publikacji naukowych. Jego morfologia została dokładnie zbadana. W artykule przedstawiono aspekty związane z anatomią wspomnianego kanału, sposoby jego odnajdywania oraz opracowania, a także wpływ pominięcia tego kanału na prognozę leczenia.

Leczenie endodontyczne zębów trzonowych szczęki często stanowi duże wyzwanie. Czasami ułożenie w jamie ustnej i kompromisowy dostęp, a czasami skomplikowana anatomia mogą dodatkowo komplikować wspomnianą procedurę. Drugi kanał w korzeniu mezjalnym zęba trzonowego szczęki (ang. second mesiobuccal, MB2) jest, wedle piśmiennictwa, najczęściej pomijanym kanałem w trakcie leczenia pierwotnego, co bezpośrednio wpływa na prognozę przeprowadzonego leczenia [1–3].

Częstość występowania tego kanału jest zmienna. Istotne są różnice etniczne [4, 5]. Martins i wsp. w swoim badaniu z 2018 roku wykazali średnie jego występowanie na poziomie 73,8%. Badanie to zostało wykonane na podstawie 5250 obrazów tomografii komputerowej z 21 różnych krajów świata. Wyniki poszczególnych grup wahały się od 48% w Wenezueli do 97,6% w Belgii [4]. Występowanie kanału MB2 jest też zależne od wieku. Neaverth i wsp. zauważyli istotną różnicę pomiędzy dwiema badanymi przez siebie grupami (do 20 lat oraz powyżej 40 lat) [6]. W badaniach klinicznych również uzyskiwano rozbieżne wyniki, w zależności od zastosowanych metod. Vertucci na podstawie wybarwiania usuniętych zębów określił obecność tego kanału na 55% [7]. Wielu klinicystów również podkreśla, że wykorzystanie mikroskopu zabiegowego ułatwia lokalizację ujść kanałowych, co znajduje swoje odzwierciedlenie w piśmiennictwie [8–10]. Kulild i Peters w 60% badanych zębów odnaleźli ujście kanału MB2, gdy nie korzystali z pomocy optycznych. Przy wykorzystaniu dodatkowych akcesoriów, w tym mikroskopu zabiegowego, odsetek wzrósł do ponad 95% [8]. Część autorów wskazuje na to, że istotnym czynnikiem w odnajdywaniu wspomnianego kanału, oprócz odpowiedniego instrumentarium, jest również wiedza i doświadczenie operatora [11].

Morfologia

Kanały w korzeniu mezjalnym policzkowym mogą mieć różne konfiguracje anatomiczne. W piśmiennictwie najczęściej opisywane jest występowanie według Vertucciego, poza typem VIII, przy czym najczęściej występują typy I, II, IV, VI [4, 5, 7, 8, 12–14]. Park i wsp. w analizie obrazów mikro-CT wskazali, że najczęściej występują dwa odrębne kanały (37%), jeden kanał (28,3%) oraz dwa kanały, które łączą się (17,4%). Wykazali również, że w 6,5% przypadków występował także kanał MB3 [14]. Według obserwacji Kulilda i Petersa prawie połowa kanałów w korzeniu mezjalnym łączy się podczas swojego przebiegu (Typ 2 – 49,4%), odrębny przebieg spotykany jest nieznacznie rzadziej (Typ 3 – 45,8%), a pojedynczy kanał występuje najrzadziej (Typ 1 – 4,8%). W swojej klasyfikacji w Typie 2 autorzy uwzględnili również kanały, które podczas swojego przebiegu łączyły się i rozgałęziały, czyli są odpowiednikiem Typu VI według Vertucciego. Stanowiły one 10,8% wszystkich przebadanych zębów [8]. Schwarze i wsp. w swoim badaniu z wykorzystaniem mikroskopu określili całkowity odsetek występowania kanału MB2 na poziomie 93,7%. Nie wprowadzili jednak podziału na poszczególne typy [13]. Smadi i Khraisat wykazali, że w pewnym, niedużym procencie przypadków oba kanały mogą zaczynać się wspólnym ujściem – typ III i V według Vertucciego, odpowiednio 2% i 1% [12].

Warty podkreślenia jest fakt, że różnice w wynikach mogą też wynikać z interpretacji przebiegu poszczególnych kanałów i kryteriów kwalifikacji oraz wybranej przez autorów metodologii badania [15]. Niektóre wyniki wskazują na różnicę pomiędzy procentem kanałów odnalezionych i instrumentowanych w badaniach klinicznych a obserwacją usuniętych, wybarwionych zębów. Spowodowane jest to nawisem zębinowym nad ujściem kanału MB2 oraz trudnością w lokalizacji rozgałęzienia w okolicy wierzchołka [16]. Z klinicznego punktu widzenia bardzo ważne jest odnalezienie miejsca ponownego rozwidlenia w kanałach, które mają wspólny przebieg, gdyż występowanie dwóch osobnych otworów wierzchołkowym może być zaobserwowane nawet w 61,8% przypadków [6].

Kanały w korzeniu mezjalnym pierwszego górnego zęba trzonowego charakteryzują się dużym zakrzywieniem (ryc. 1). Oprócz krzywizn, które można zobrazować przy użyciu konwencjonalnych metod radiologicznych, czyli radiologii dwuwymiarowej, występują również te w wymiarze przedsionkowo-podniebiennym. W tym wypadku diagnostyka trójwymiarowa może zobrazować krzywizny występujące we wszystkich płaszczyznach. W większości przypadków zakrzywienia dotyczą części wierzchołkowej i są większe w przypadku kanałów MB2 niż MB1 [14, 17]. Przeciętne zakrzywienie w wymiarze policzkowo-podniebiennym wynosi dla kanałów MB1 i MB2 odpowiednio 6,3° i 13,4°. W przypadku kanałów, których przebieg łączy się przy wierzchołku, kąty te są większe i wynoszą odpowiednio 12,2° i 20,6° [18].   

Ze względu na morfogenezę korzenia policzkowego w pierwszym zębie trzonowym szczęki w istotnym procencie przypadków będą występowały cieśnie. Teixeira i wsp. w swoim badaniu wykazali, że mogą one występować w około 30% przypadków, zazwyczaj 3 mm do 6 mm dokoronowo od wierzchołka anatomicznego [19]. Z kolei Weller, Niemczyk i Kim zbadali, że cieśnie najczęściej występują od 3 mm do 5 mm dokoronowo od wierzchołka. W przypadku zębów, w których stwierdzono obecność dwóch kanałów, około 4 mm dokoronowo od wierzchołka, 100% miało częściową lub całkowitą cieśń [20].

Diagnostyka RTG

Obecnie w gabinetach stomatologicznych można w prosty sposób przeprowadzić diagnostykę rentgenowską. W przypadku pierwszych i drugich zębów trzonowych jest ona jednak bardzo trudna. Powoduje to nałożenie się na obraz łuku jarzmowego oraz występowanie kanałów MB1 i MB2 w jednej linii w płaszczyźnie policzkowo-podniebiennej. Dlatego do uwidocznienia obu wspomnianych kanałów najbardziej korzystna jest projekcja dystalno-ekscentryczna [21]. Jednocześnie należy zaznaczyć, że niektóre badania podkreślają fakt, że przy użyciu radiologii bazującej na obrazowaniu dwuwymiarowym można zidentyfikować nie więcej niż 40% faktycznie występujących kanałów MB2 [22]. Zdecydowanie wyższy odsetek można uzyskać stosując tomografię komputerową wiązki stożkowej (CBCT) [4, 23].

Lokalizacja

W lokalizowaniu kanałów bardzo przydatne są wskazówki, które w 2004 roku przedstawili w swoim artykule Krasner i Rankow [10]. Zasady te nazwali „prawami”. Najbardziej adekwatne do poszukiwania kanału MB2 są:

- prawo centralności – komora leży w środku zęba;

- prawo koncentryczności – grubość wszystkich ścian jest taka sama;

- prawo zmiany koloru – dno komory jest ciemniejsze od ścian;

- pierwsze i drugie prawo lokalizacji ujść – ujścia leżą zawsze na połączeniu dna komory ze ścianami.

Istotne jest, aby pamiętać, że wszystkie te prawa należy stosować tylko i wyłącznie na poziomie połączenia szkliwno-cementowego. W przeciwnym wypadku, zwłaszcza w pierwszym zębie trzonowym szczęki, wskazówki wynikające z prawa centralności i koncentryczności mogą być mylnie interpretowane.

Nie należy zapominać, że wdrożenie wcześniej wymienionych zasad jest prostsze i bardziej precyzyjne, jeżeli zostanie wytworzony prawidłowy dostęp endodontyczny [24]. Kluczowe jest usunięcie całego stropu komory, wszystkich nawisów i zachyłków. W przeciwnym wypadku może dojść do nieprawidłowej interpretacji kształtu dna komory, kolorów, a tym samym miejsc przejścia dna komory w ściany i pominięcia jednego z kanałów.

Kulild i Peters w swojej pracy dokładnie określili miejsce najczęstszego występowania ujścia kanału MB2. Najczęściej występuje ono 1,8 mm podniebiennie od ujścia kanału MB1 i może być przesunięte bardziej mezjalnie [8]. Według Gillesa i Readera odległość ta wynosi 2,3 mm [25]. W wyniku apozycji zębiny w kierunku środka korzenia pierwotnie jeden kanał o przekroju nerkowatym dzieli się na dwa: mezjalny policzkowy pierwszy, który jest większy i mezjalny policzkowy drugi, mniejszy, częściowo zarośnięty. Możliwość instrumentacji ujścia musi być często poprzedzona lokalizacją rowka biegnącego od kanału MB1 (ang. groove) i usunięciem nawisu zębinowego, który może to ujście przykrywać. Autorzy w tym celu zalecają użycie małego wiertła różyczkowego [8]. Autor niniejszej pracy w tym celu wykorzystuje między innymi wiertła Munce’a (CMJ Engineering, USA), (ryc. 2–6). Plotino i wsp. bazując na swoim przeglądzie piśmiennictwa, jako narzędzia z wyboru polecają użycie różnych końcówek ultradźwiękowych [26].

Z praktycznego punktu widzenia istotne jest to, aby były to końcówki dedykowane do tej czynności, a nie różnego rodzaju pilniki montowane na uchwyt Endo-Chuck. Diamentowy nasyp, którym pokryte są takie końcówki, umożliwia opracowanie zębiny w sposób, który nie pozostawi nowych rowków w dnie i ścianie komory. Dzięki temu identyfikacja faktycznego rowka i/lub cieśni łączących kanał MB1 z ujściem kanału MB2 będzie łatwiejsza i bardziej precyzyjna (ryc. 7–11). W przypadku wątpliwości można wykonać tzw. „test szampana”. Wykorzystując podchloryn sodu można uwidocznić miejsca, w których rozpuszcza on tkankę organiczną. W tych miejscach pojawią się bąbelki, co będzie wskazywało miejsce ujścia kanału MB2 [27].

Instrumentacja

Po wykonaniu prawidłowego dostępu endodontycznego i uprzednio opisanych czynności związanych z odnalezieniem ujścia należy przeprowadzić instrumentację kanału. Brak jest jednoznacznych protokołów dotyczących instrumentacji, jednakże w analizie piśmiennictwa można znaleźć powtarzające się aspekty, które warto zastosować podczas instrumentacji. Do określenia długości roboczej oraz wytworzenia ścieżki prowadzenia polecane są instrumenty ręczne, specjalnie do tych celów przeznaczone, np. C-Pilot (VDW, Niemcy) [18].

Według dostępnych publikacji opracowanie kanału MB2 uznawane jest trudne. Oprócz wcześniej wspomnianych aspektów związanych z różnymi konfiguracjami w korzeniu mezjalnym, krzywiznami oraz występowaniem cieśni należy wspomnieć, że ilość zębiny od strony furkacji jest mniejsza niż od strony mezjalnej. Różnica ta sprawia, że w korzeniu tym łatwo jest popełnić perforację z przetarcia (ang. strip perforation) [27]. Z tego względu instrumentacja musi być prowadzona w sposób rozważny, ze szczególnym uwzględnieniem wykonania prawidłowego dostępu. W oszczędnej preparacji wydają się być pomocne narzędzia ze zmodyfikowanych stopów NiTi, które w temperaturze pokojowej mają przewagę fazy martenzytycznej oraz zmniejszający się taper. Potwierdzenie tego przypuszczenia wymaga jednak wnikliwych badań.

W przypadku podejrzenia możliwości połączenia obu kanałów należy opracować najpierw kanał MB1 oraz ujście kanału MB2. Następnie w wierzchołku kanału MB1 należy umieścić ćwiek gutaperkowy, a do kanału MB2 włożyć – do oporu – cienkie narzędzie ręczne. Następnie należy wyjąć narzędzie ręczne, a w drugiej kolejności ćwiek gutaperkowy. Jeżeli na ćwieku będzie ślad pilnika, znaczy to, że miejsce połączenia zostało odnalezione (ryc. 12).

Irygacja i obturacja

Podobnie jak w przypadku opracowania brak jest zunifikowanego protokołu irygacji. Ze względu na obecność cieśni, zachyłków oraz nieregularne przestrzenie podkreśla się konieczność aktywacji płynów płuczących, np. przy użyciu urządzeń ultradźwiękowych [28]. Zasadne wydaje się też być stosowanie podchlorynu sodu w stężeniu 5,25%. Do usunięcia warstwy mazistej konieczne jest również wykorzystanie środków chelatujących, np. kwasu cytrynowego (40%) lub EDTA (17%). Dzięki zastosowaniu chelatorów znacząco poprawia się penetracja uszczelniacza w kanalikach zębinowych [ 29].

Brak jest badań na potwierdzenie wyższości którejś z metod wypełniania nad innymi. Jednocześnie, ze względu na skomplikowaną anatomię, wypełnienia metodami termoplastycznymi wydają się być metodą z wyboru.

Wpływ na wynik leczenia

Brak jest jednoznacznych badań, które wskazują, jak duży wpływ na wynik leczenia ma odnalezienie, opracowanie, dezynfekcja i obturacja kanału MB2. Nie ma dostępnego artykułu, który porównuje jednoznacznie odsetek powodzenia leczenia kanałowego górnych zębów trzonowych z leczonym i nieleczonym kanałem MB2. Jednocześnie badania takie, jak badanie Hoena i Pinka pokazują istotność odnalezienia wszystkich kanałów w leczonych zębach. W 337 przebadanych zębach, w których należało wykonać ponowne leczenie, 143 miały nieodnalezione uprzednio kanały, co stanowiło 42% niepowodzeń [30]. Dlatego uznaje się, że odnalezienie, poprawna instrumentacja, dezynfekcja i obturacja wspomnianego kanału są istotnymi elementami leczenia każdego pierwszego zęba trzonowego szczęki.

Podsumowanie

W świetle przedstawionych powyżej informacji każdy operator, który wykonuje leczenie kanałowe pierwszego zęba trzonowego szczęki powinien zwrócić szczególną uwagę na korzeń mezjalny. Dokładna znajomość możliwych konfiguracji kanałów MB1 i MB2, anatomii dna komory oraz diagnostyka przed leczeniem mogą być kluczowymi czynnikami sukcesu przeprowadzanego leczenia. Należy pamiętać też o tym, że instrumentacja, dezynfekcja i obturacja muszą zostać wykonane z należytym pietyzmem.

1 / 23

Piśmiennictwo:

1. Cantatore G., Berutti E., Castellucci A.: Missed anatomy: frequency and clinical impact. Endodontic Topics, 2009, 15, 1: 3–31.
2. Tabassum S., Khan F.R.: Failure of endodontic treatment: the usual suspects. Eur. J. Dent., 2016, 10, 1: 144–147.
3. Wolcott J. i wsp.: Clinical investigation of second mesiobuccal canals in endodontically treated and retreated maxillary molars. J. Endod., 2002, 28, 8: 477–479.
4. Martins J.N.R. i wsp.: Worldwide analyses of maxillary first molar second mesiobuccal prevalence: a multicenter cone-beam computed tomographic (CBCT) study. J. Endod., 2018, 44, 11: 1641–1649.
5. Weine F.S. i wsp.: Canal configuration of the mesiobuccal root of the maxillary first molar of a Japanese sub-population. Int. Endod. J., 1999, 32, 2: 79–87.
6. Neaverth E.J., Kotler L.M., Kattenback R.F.: Clinical investigation (in vivo) of endodontically treated maxillary first molars. J. Endod., 1987, 13, 10: 506–512.
7. Vertucci F.J.: Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 1984, 58, 5: 589–599.
8. Kulild J.E., Peters D.D.: Incidence and configuration of canal systems in the mesiobuccal root of maxillary first and second molars. J. Endod., 1990, 16, 7: 311–317.
9. de Carvalho M.C., Zuolo M.L.: Orifice locating with a microscope. J. Endod., 2000, 26, 9: 532–534.
10. Krasner P.R., Rankow H.J.: Anatomy of the pulp chamber floor. J. Endod., 2004, 30, 1: 5–16.
11. Stropko J.J.: Canal morphology of maxillary molars: clinical observations of canal configurations. J. Endod., 1999, 25, 6: 446–450.
12. Smadi L., Khraisat A.: Detection of a second mesiobuccal canal in the mesiobuccal roots of maxillary first molar teeth. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2007, 103, 3: e77–e81.
13. Schwarze T. i wsp.: Identification of second canals in the mesiobuccal root of maxillary first and second molars using magnifying loupes or an operating microscope. Aust. Endod. J., 2002, 28, 2: 57–60.
14. Park J.W. i wsp.: Three-dimensional analysis of maxillary first molar mesiobuccal root canal configuration and curvature using micro-computed tomography. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2009, 108, 3: 437–442.
15. Cleghorn B.M., Christe W.H., Dong C.C.: Root and root canal morphology of the human permanent maxillary molar: a literature review. J. Endod., 2006, 32, 9: 813–821.
16. Imura N. i wsp.: Two canals in mesiobuccal roots of maxillary molars. Int. Endod. J., 1998, 31, 6: 410–414.
17. Lee J.K. i wsp.: Quantitative three-dimensional analysis of root canal curvature in maxillary first molars using microcomputed tomography. J. Endod., 2006, 32, 10: 941–945.
18. Hulsmann M.: Mb2. Częstotliwość występowania, diagnostyka, morfologia i postępowanie. Endodoncja.pl, 2011, 1: 42–64.
19. Teixeira F.B. i wsp.: A preliminary in vitro study of the incidence and position of the root canal isthmus in maxillary and mandibular first molars. Int. Endod. J., 2003, 36, 4: 276–280.
20. Weller R.N., Niemczyk S.P., Kim S.: Incidence and position of the canal isthmus. Part 1. Mesiobuccal root of the maxillary first molar. J. Endod., 1995, 21, 7: 380–383.
21. Pineda F.: Roentgenographic investigation of the mesiobuccal root of the maxillary first molar. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1973, 36, 2: 253–260.
22. Barton D.J. i wsp.: Tuned-aperture computed tomography versus parallax analog and digital radiographic images in detecting second mesiobuccal canals in maxillary first molars. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2003, 96, 2: 223–228.
23. Pan J.Y.Y. i wsp.: Root canal morphology of permanent teeth in a Malaysian subpopulation using cone-beam computed tomography. BMC Oral Health, 2019, 19, 1: 14.
24. Rankow H.J., Krasner P.R: The access box: an ah-ha phenomenon. J. Endod., 1995, 21, 4: 212–214.
25. Gilles J., Reader A.: An SEM investigation of the mesiolingual canal i human maxillary first and second molars. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1990, 70, 5: 638–643.
26. Plotino G. i wsp.: Ultrasonics in endodontics: a review of the literature. J. Endod., 2003, 33, 2: 81–95.
27. Ruddle C.J.: MB2 root canal system in first maxillary molars. Dent. Today, 1995, 38, 14: 40–41.
28. Van der Sluis L.W. i wsp.: Passive ultrasonic irrigation of the root canal: a review of the literature. Int. Endod. J., 2007, 40, 6: 415–426.
29. Torabinejad M. i wsp.: Clinical implications of the smear layer in endodontics: a review. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2002, 94, 6: 658–666.
30. Hoen M.M., Pink F.E.: Contemporary endodontic retreatments: an analysys based on clinical treatment findings. J. Endod., 2002, 28, 12: 834–836.

Słowa kluczowe: kanał MB2, leczenie kanałowe, mikroskop zabiegowy

Lek. dent. Bartłomiej Karaś, prywatna praktyka dentystyczna we Wrocławiu, Dział Badawczy Polskiego Towarzystwa Endodontycznego

Artykuł został pierwotnie opublikowany w nr. 1(73)/19 czasopisma e-Dentico.