Jak prowadzić dokumentację medyczną

Doktor nauk prawnych Agata Wnukiewicz – Kozłowska adiunkt w Katedrze Prawa Międzynarodowego i Europejskiego Wydziału Prawa, Administracji i Ekonomii Uniwersytetu Wrocławskiego portalowi dentonet.pl udzieliła wywiadu na temat tego jak prawidłowo prowadzić dokumentację medyczną. Część pierwsza wywiadu już teraz w portalu dentonet.pl.

Jak musi wyglądać prawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna?

Zgodnie z przepisami prawa dokumentacja medyczna powinna być sporządzana w formie pisemnej, czytelnie, chronologicznie, a wszelkie wpisy winny być dokonywane bez zbędnej zwłoki. Podstawowe wymogi prawidłowo prowadzonej dokumentacji medycznej to: oznaczenie pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości, czyli imię, nazwisko, numer PESEL, adres miejsca zamieszkania, płeć, wiek, oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń, rozpoznanie i zastosowane metody leczenia; to wszystko opatrzone podpisem lekarza i datą.

Dokumentacja musi być prowadzona w języku polskim, co nie wyklucza umieszczania w niej np. rozpoznania po łacinie, ale pod warunkiem równoczesnej informacji po polsku. Na temat wymogów dokumentacji medycznej pacjenta możemy przeczytać bardziej szczegółowo w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty z dnia 5 grudnia 1996 roku, ustawie o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta z dnia 6 listopada 2008 roku (art. 23–30) oraz w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania z dnia 21 grudnia 2010 roku.

Czy zawsze trzeba pacjentowi – na jego żądanie – okazać jego dokumentację?

Tak, pacjent ma prawo wglądu w swoją dokumentację. Odbywa się to trzema metodami – albo pacjent może na miejscu skorzystać ze swojego prawa do wglądu do dokumentacji, albo poprosić o sporządzenie odpisu lub kserokopii elementów tej dokumentacji (może być za to pobierana opłata, której wysokość określona jest w rozporządzeniu). Trzecia metoda to poproszenie przez pacjenta o oryginał dokumentacji – można go wydać, ale należy się zabezpieczyć poprzez skserowanie oryginału i podpięcie go do dokumentacji medycznej. Pacjent ma obowiązek zwrócić oryginał po skorzystaniu z niego.

O czym lekarz powinien poinformować pacjenta przed zabiegiem?

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty nakłada na lekarza obowiązek informowania w sposób przystępny o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. A zatem przed zabiegiem lekarz musi poinformować pacjenta o naturze interwencji, jej uzasadnieniu medycznym oraz tzw. zwykłych następstwach zabiegu. Nie chodzi bowiem o to, żeby pacjenta straszyć i informować o możliwych bardzo rzadkich powikłaniach, ale o tych często występujących.

Orzecznictwo polskich sądów jest w tej sprawie dość jednolite i wyraźnie zmierza w kierunku zalecania i przestrzegania dyrektywy informowania pacjenta wg zasady, zgodnie z którą, „zakres obowiązku informacji zależy od tego, co rozsądna osoba, będąca w sytuacji pacjenta, obiektywnie powinna usłyszeć od lekarza, aby móc podjąć świadomą i roztropną decyzję o poddaniu się proponowanemu zabiegowi medycznemu” (np. Sąd Apelacyjny – IACa 236/05, Sąd Najwyższy – II CSK 117/10). Udzielenie takich informacji chroni lekarza. Należy przy tym pamiętać, że zakres informacji powinien być bardziej szczegółowy i obejmować rzadziej występujące, a dające się przewidzieć powikłania w przypadku zabiegów o charakterze estetycznym, a nie wyłącznie leczniczym. Wynika z tego, że np. implantolodzy, protetycy czy ortodonci powinni rozważyć każdorazowo potrzebę rozszerzenia informacji przekazywanej pacjentowi.

Co się dzieje, jeśli pacjent zgodził się na pewną formę leczenia, był o niej poinformowany, ale w trakcie terapii lekarz musiał zmienić plan leczenia, ponieważ zdarzyło się coś, czego wcześniej nie przewidział? Czy lekarz musi ponownie pytać pacjenta o zgodę?

W takiej sytuacji lekarz praktycznie nie może sam o niczym decydować. Zwraca się bardzo uwagę na autonomię pacjenta, czyli na jego prawo do samodecydowania. W związku z tym prawem to pacjent podejmuje ostateczną decyzję o tym, jakiej terapii się poddaje. A zatem w każdej takiej sytuacji, gdy lekarz zmienia formę terapii, np. dodaje coś do niej, ponieważ są dodatkowe względy medyczne, które okazały się w trakcie leczenia, musi poinformować o tym pacjenta i zapytać go o zgodę na wszystkie modyfikacje pierwotnie przedstawionej metody leczenia. Wyjątkiem są jedynie sytuacje bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta z równoczesnym brakiem możliwości uzyskania jego zgody (np. z powodu utraty świadomości).

Czy zgodę na przeprowadzenie leczenia lekarz musi mieć na piśmie, czy wystarczy słownie umówić się z pacjentem?

Generalnie ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty mówi o wyrażeniu zgody przez pacjenta, przez co rozumiemy zgodę ustną, przy czym musi być to tzw. „świadoma zgoda”, czy, stosując kalkę z angielskiego, „zgoda poinformowana” (informed consent). Zgoda, jeśli pacjent nie wie, co będzie się z nim działo, jest z punktu widzenia prawa zgodą nieważną. Zgoda pisemna również bywa wymagana, ale tylko w określonych przypadkach – chodzi tutaj o przepis artykułu 34 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, czyli przypadek, kiedy będzie miał miejsce zabieg operacyjny bądź metoda leczenia lub metoda diagnostyczna o podwyższonym ryzyku dla pacjenta.

Czy to oznacza, że na taki zabieg, jak np. usunięcie trzeciego zęba trzonowego pacjent musi wydać zgodę na piśmie?

To jest kwestia, z którą środowisko lekarzy stomatologów ma w swojej praktyce do czynienia prawie codziennie i problem ten budzi również dyskusję w doktrynie. Udzielając odpowiedzi na tak zadane pytanie, zawsze biorę pod uwagę definicję medyczną zabiegu operacyjnego – jest nim każdorazowe przerwanie ciągłości tkanki powyżej 5 mm, a zatem przy usunięciu zęba najczęściej dochodzi do tego rodzaju ingerencji, w związku z czym lekarz powinien w takim przypadku uzyskać zgodę na piśmie. Zgoda ta nie zaszkodzi lekarzowi, natomiast na pewno może mu pomóc w sytuacjach, w których trzeba będzie dowodzić, że pacjent był poinformowany i że wyraził zgodę na określony zabieg.

Z mojego doświadczenia wynika jednak, że nawet w przypadku zabiegów nieobarczonych dużym ryzykiem warto jest uzyskiwać zgodę na piśmie dla zabezpieczenia interesu lekarza. Broniąc się bowiem przed zarzutem wykonania czynności medycznej bez zgody pacjenta, będzie on musiał udowodnić wypełnienie obowiązku uzyskania zgody. Zadanie to znacznie ułatwi zachowanie pisemnej formy zgody.

ciąg dalszy wywiadu nastąpi, więcej na temat dokumentacji medycznej można przeczytać w najnowszym numerze e-Dentico, dostępnym już od 17.12.2012

red KL

zobacz także wywiad na temat prowadzenia dokumentacji medycznej.

Jak się uchronić przed roszczeniami pacjentów?