Gdy pacjent mówi, że nie bierze leków… Problem z wywiadem lekowym

Pacjent może – zgodnie z prawdą – powiedzieć, że nie przyjmuje żadnych leków, a mimo to stosować preparat zawierający substancję o działaniu farmakologicznym. Problemem nie zawsze jest brak szczerości. Czasem pacjent po prostu nie uznaje suplementu, produktu odchudzającego czy preparatu kupionego w Internecie za lek. Dla dentysty może to mieć jednak istotne znaczenie przy ocenie ryzyka i wyborze postępowania.

Punktem wyjścia dla tego tematu w serwisie RDHmag jest ostrzeżenie amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA) dotyczące produktów odchudzających oznaczanych m.in. jako tejocote. Badania wykazały, że część preparatów zamiast deklarowanego składnika roślinnego zawierała żółty oleander (Cascabela thevetia, wcześniej znany jako Thevetia peruviana) – roślinę zawierającą toksyczne glikozydy nasercowe. FDA informuje, że ich spożycie może prowadzić do ciężkich, a nawet śmiertelnych działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego, pokarmowego i nerwowego.

Co istotne z punktu widzenia stomatologii, w jednym z produktów wykryto również diklofenak, czyli niesteroidowy lek przeciwzapalny, którego nie wymieniono na etykiecie. W innym stwierdzono obecność fenoloftaleiny. FDA podkreśla, że część takich produktów jest sprzedawana przez internet, a lista preparatów objętych ostrzeżeniem była stopniowo rozszerzana.

To nie oznacza oczywiście, że każdy suplement zawiera nieujawnione substancje. Pokazuje jednak problem, którego nie można rozwiązać samym pytaniem, czy pacjent przyjmuje jakieś leki?

„Nie biorę leków” może oznaczać coś zupełnie innego

Autor materiału opublikowanego w RDHmag zwraca uwagę, że pacjenci często inaczej rozumieją pojęcie „lek” niż personel medyczny. Mogą wymienić leki na receptę, ale pominąć preparaty dostępne bez recepty, suplementy, środki odchudzające czy produkty kupowane w internecie. Nie musi to wynikać z celowego zatajenia informacji. Pacjent może po prostu uważać, że skoro produkt jest opisany jako suplement diety lub preparat roślinny, nie ma potrzeby uwzględniać go w wywiadzie lekowym.

Dla lekarza dentysty różnica może być jednak istotna. Jeżeli preparat zawiera nieujawnioną substancję czynną, informacja o jego stosowaniu może wpływać na ocenę możliwych interakcji i ryzyka związanego z leczeniem.

Ma to znaczenie także przy lekach przeciwbólowych

Przykład z diklofenakiem dobrze obrazuje, dlaczego ważny jest rzetelny wywiad. Pacjent może nie wiedzieć, że przyjmuje niesteroidowy lek przeciwzapalny, a następnie otrzymać zalecenie dotyczące kolejnego leku z tej samej grupy. Serwis RDH wskazuje właśnie na możliwość nieświadomego dublowania NLPZ jako jeden z problemów, które mogą wynikać z niepełnej historii przyjmowanych preparatów.

Drugi przykład dotyczy żółtego oleandra. Zawarte w nim glikozydy nasercowe mogą wywoływać działania toksyczne przypominające zatrucie glikozydami naparstnicy, dlatego obecność takiej substancji może mieć znaczenie dla oceny sytuacji sercowo-naczyniowej pacjenta. Nie oznacza to, że dentysta powinien zakładać zatrucie u osoby stosującej dowolny suplement. Chodzi o coś prostszego: decyzje kliniczne są podejmowane na podstawie informacji zebranych podczas wywiadu, więc ich jakość zależy także od jakości tego wywiadu.

O co warto zapytać pacjenta?

Samo pytanie o „suplementy” może nie wystarczyć. Pacjent może nie zakwalifikować do tej kategorii preparatu stosowanego w konkretnym celu. W praktyce warto więc pytać również o produkty stosowane na odchudzanie, poprawę energii, koncentracji lub nastroju, a także o preparaty zamawiane przez internet. Istotne jest również ustalenie, co pacjent przyjmuje, w jakim celu i czy przyjął dany preparat w dniu wizyty.

W dokumentacji warto przy tym zapisać konkretną informację. Jeśli pacjent nie zna nazwy preparatu, można odnotować, że stosuje produkt odchudzający kupiony przez internet i nie zna jego składu. To znacznie bardziej użyteczna informacja niż samo zaznaczenie odpowiedzi „nie” przy pytaniu o leki.

Wywiad lekowy to nie tylko lista recept

Przypadek produktów zanieczyszczonych lub zawierających nieujawnione substancje nie oznacza, że personel stomatologiczny będzie w stanie rozpoznać skład każdego suplementu. Tego nie można wiarygodnie zrobić na podstawie wyglądu kapsułki czy nazwy produktu. W opisanym przypadku identyfikacja żółtego oleandra wymagała badań laboratoryjnych.

Rola dentysty jest inna: uzyskać możliwie kompletne informacje o tym, co pacjent rzeczywiście przyjmuje. Dotyczy to nie tylko leków na receptę, ale także leków bez recepty, suplementów i preparatów kupowanych poza apteką.

Z tego powodu odpowiedź pacjenta „nie biorę leków” nie zawsze powinna kończyć wywiad. Zwykle warto zadać kolejne pytanie: „Czy przyjmuje Pan coś jeszcze – na przykład suplement, preparat odchudzający albo produkt kupiony przez Internet?”

Źródła: https://www.rdhmag.com/

https://www.fda.gov/

Planowanie leczenia stomatologicznego u seniorów jest dla lekarzy dentystów dużym wyzwaniem, m.in. ze względu na występującą u pacjentów w podeszłym wieku wielolekowość. Często bywa tak, że senior leczy się jednocześnie np. na cukrzycę i choroby serca, a diabetolog i kardiolog przepisują leki, których interakcja pozostaje niewiadomą. – Jeśli dodamy do tego leki, które pacjent przyjmuje bez recepty, czyli suplementy albo witaminy, które można kupić w wolnej sprzedaży, to interakcja tych leków jest nieobliczalna – mówi prof. dr hab. n. med. Agnieszka Mielczarek, konsultant krajowa w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, dziekan Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego WUM, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Stomatologii Geriatrycznej.