Antybiotyki w praktyce stomatologicznej (cz. I)

Agnieszka Kuras-Trąbka*, Elżbieta Kostka-Trąbka**

Hasła indeksowe: antybiotykoterapia, osłona antybiotykowa, objawy niepożądane.

*Instytut Stomatologii – Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej Uniwersytetu Jagiellońskiego

Kierownik: prof. dr hab. S. Majewski

**Katedra Farmakologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego

Kierownik: prof. dr hab. R. Gryglewski

Bakterie odpowiedzialne za zakażenia zębopochodne to głównie szczepy beztlenowe i fakultatywne tlenowe. Najczęściej identyfikowane mikroorganizmy, odpowiedzialne za ropne zakażenia tkanek jamy ustnej, twarzy i szyi to Porphyromonas (gingivalis, intermedius, melaninogenicus ), Actinomyces actinomycetemcomitans, Fusobakterium, Peptostreptococcus oraz fakultatywne tlenowce Eikenella corrodens i Streptococcus.

Zakażenia tkanek twarzowo-ustnych szerzą się głównie drogą kanału korzeniowego, ozębnej oraz na drodze urazu. Antybiotykoterapia jest, obok leczenia chirurgicznego, ważnym elementem terapii zapaleń tkanek jamy ustnej, twarzy i szyi. Ważnym , ale nie zawsze koniecznym. Podawanie antybiotyku bez wskazań to najczęściej popełniany błąd.

Leczenie antybiotykami nie jest konieczne przy leczeniu niepowikłanych stanów jak mały ,ograniczony ropień, przetoka jako zejście zakażenia tkanek okołowierzchołkowych, suchy zębodół, zapalenie miazgi, ograniczone zapalenie ozębnej, obrzęk wywołany urazem lub działaniem środków chemicznych stosowanych w leczeniu endodontycznym.

Wskazaniem do stosowania antybiotyków u pacjentów z zapaleniem tkanek twarzowo-ustnych są objawy uogólnionego zakażenia z gorączką, osłabieniem, przyspieszonym oddechem, złym samopoczuciem, szczękościskiem oraz rozległe, nieograniczone zapalenie szybko rozprzestrzeniające się. Antybiotykoterapii wymaga zapalenie kości, ropowica, czyrak, zapalenia i ciężkie urazy środkowego piętra twarzy, zapalenia swoiste oraz niektóre postacie zapalenia przyzębia. Ponadto antybiotyki mogą być stosowane miejscowo w terapii endodontycznej. Szczegółowe wskazania do ich stosowania zostaną omówione w następnej części artykułu.

Antybiotyki podaje się także jako osłonę przy wszelkich zabiegach z naruszeniem ciągłości tkanek u pacjentów z ryzykiem zakażenia układowego. Osłonę antybiotykową stosuje się w celu zapobieżenia kolonizacji bakteryjnej i zredukowania powikłań pozabiegowych. Trudno poznać wszystkie wskazania do osłony antybiotykowej, stąd konieczność konsultacji z lekarzem prowadzącym przed leczeniem stomatologicznym wydaje się nieodzowna. Osłony antybiotykowej, zapobiegającej baktriemii, wymagają pacjenci po przebytym bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, z wadami zastawkowymi serca, ze zwężeniem cieśni aorty , z innymi wadami serca, przyjmujący leki immunosupresyjne ( po przeszczepach), hemodializowani, z protezami ortopedycznymi.

Ponadto premedykacji wymagają pacjenci o obniżonej zdolności do zwalczania infekcji : z cukrzycą, rakiem, marskością wątroby, zespołem Downa, leczeni sterydami, po usunięciu śledziony i zaburzoną obroną organizmu. Tak więc decyzja o zastosowaniu antybiotyku musi być zawsze poprzedzona dokładnym wywiadem, wnikliwym badaniem przedmiotowym i prawidłowo postawionym rozpoznaniem.

Kolejnym, istotnym czynnikiem decydującym o powodzeniu terapii jest wybór właściwego leku. W stomatologii wiele stanów chorobowych jest, z powodzeniem, leczona bez identyfikacji drobnoustrojów i określenia ich wrażliwości. Jednakże skuteczne postępowanie w wypadku ciężkich, ostrych i przewlekłych zapaleń tj. posocznica, oporne na leczenie zapalenie przyzębia (refraktory periodontitis) wymaga określenia czynnika patogennego i wykonania antybiogramu. W takich przypadkach postępowanie powinno polegać na pobraniu materiału bakteriologicznego do badania i równoczesnym podaniu antybiotyku o szerokim spektrum działania. Zmianę leku można zastosować po uzyskaniu wyników badań laboratoryjnych, czyli po 2-3 dniach.

Skuteczność leczenia antybiotykami zależy także od zastosowanej dawki i czasu leczenia. Oprócz ogólnych zaleceń producenta dawkowanie musi być uzależnione od masy ciała i ciężkości stanu klinicznego pacjenta.

Wydaje się rozsądne przepisywanie większych dawek, niż ich zaniżanie. Zbyt małe dawki są nieskuteczne. Czas trwania leczenia antybiotykami jest uzależniony od poprawy stanu pacjenta. Podawanie preparatu winno być kontynuowane 3 dni po ustąpieniu głównych objawów, zwykle minimum stanowi 5 dni. Odpowiedź organizmu powinna nastąpić w ciągu 24-48 godzin.

O ile leczenie okazuje się nieskuteczne, należy ponownie przeanalizować wszystkie aspekty terapii i wprowadzić zmiany opierając się na testach wrażliwości.

Decydując się na leczenie antybiotykami nie można zapomnieć o zagrożeniach jakie mogą one nieść. Leki te mogą wywoływać reakcje alergiczne oraz toksyczne objawy niepożądane. Ponadto, zmieniając florę bakteryjną , mogą być przyczyną rozwoju oporności bakteryjnej.

Antybiotyk zastosowany przez stomatologa asekuracyjnie, bez wyraźnego wskazania , może być nieskuteczny w przypadku leczenia rzeczywiście poważnego schorzenia. Należy również pamiętać o możliwości nadkażenia patogennymi drobnoustrojami i grzybami, opornymi na stosowany antybiotyk. Najczęściej występującymi skutkami niepożądanymi w leczeniu zakażeń zębopochodnych są objawy ze strony przewodu pokarmowego tj. ból, suchość w jamie ustnej, zapalenie języka, kątów ust, kandydoza, biegunka oraz rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego.

Z tych względów, tak istotne jest, aby zapisywać antybiotyki, tylko wtedy, gdy jest to konieczne, we właściwej dawce i czasie.

Rozpoczęcie leczenia antybiotykami przez stomatologa zawsze musi poprzedzone rozważeniem stosunku korzyści do ryzyka. Jedynie wnikliwa ocena stanu klinicznego i stopnia ryzyka pozwalają na wybór właściwego postępowania terapeutycznego. Szczegóły dotyczące preparatów i ich zastosowania w różnych przypadkach klinicznych zostaną opisane w drugiej części artykułu.

Piśmiennictwo:

1. Bartkowski S. i wsp.: Chirurgia Szczękowo-Twarzowa. Ages, 1996, Kraków.-2. Jańczuk Z. i wsp.: Choroby przyzębia. Zapobieganie, diagnostyka i leczenie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1998, Warszawa.-3. Jawetz E. i wsp.: Przegląd mikrobiologii lekarskiej. PZWL, 1991, Warszawa.-4. Krzemiński T. i wsp.: Farmakologia i farmakoterapia w stomatologii. Śląska Akademia Medyczna, 1999, Katowice.- 5. Newman M.: Antybiotyki i leki przeciwbakteryjne. Zastosowanie w praktyce stomatologicznej. Wydawnictwo Kwintesencja, 1996, Warszawa.-6. Wright A.: Penicyliny. Medycyna Praktyczna, 1999, 9.-7. Szajewski J.: Przewodnik farmakoterapii. Instytut Leków-Komitet Redakcyjny Przewodnika farmakoterapii, 1995, Warszawa.

Artykuł pochodzi z miesięcznika „Poradnik Stomatologiczny” (nr 1-2/2001) i został zamieszczony dzięki uprzejmości jego redaktora naczelnego – Pana Grzegorza Chołocińskiego.