Fikcja za 1 zł 83 gr

Większość kas chorych przygotowała współpracującym z nimi lekarzom niemiły prezent na Nowy Rok obniżając wartość kontraktów w 2003 r. średnio od 10 do 20 %. Średnio, tzn. że są koledzy, którym kasy obcięły kilka procent, a nawet wcale, ale są i tacy, którzy stracą dużo więcej. Bez żadnych zahamowań przycięto kontrakty stomatologiczne. Niektóre nawet o ponad 40 %. Przyjrzyjmy się więc bliżej ubezpieczeniowej opiece dentystycznej w Polsce. Okaże się, że w dużej mierze jest ona fikcją.

Surowe potraktowanie stomatologii w planach finansowych kas chorych nie jest zaskoczeniem. Nie jest ona doceniana w systemie ubezpieczeń zdrowotnych. Nie miała zresztą dobrych notowań już w momencie jego tworzenia. Wystarczy przypomnieć swobodny i czasem dyletancki sposób ustalania zakresu bezpłatnych świadczeń i przypisywanych im punktacji, ze słynnym oświadczeniem, że przez jedną protezę dentystyczną rozumie się dwie (chodziło o zapis mówiący, że pacjentowi przysługuje jedna proteza raz na 5 lat, gdy powinno być, że jedna, ale zarówno w szczęce, jak i w żuchwie, a więc w sumie dwie).

Gdy początkowe przymiarki potrzeb finansowych ubezpieczeniowej służby zdrowia zaczęły wykazywać wzrastający deficyt w stosunku do spodziewanych wpływów z obowiązkowej składki na ubezpieczenie zdrowotne, zaczęto bez skrupułów sięgać do pieniędzy zarezerwowanych pierwotnie na dentystykę. W efekcie zamiast planowanych 5% stomatologia otrzymała nieco ponad 3% budżetu kas przeznaczonych na finansowanie świadczeń medycznych, przy czym ilość procedur nie uległa zmianie.

Po podzieleniu wynikających z procentów kwot przez liczbę mieszkańców w kraju okazało się, że na jednego Polaka przypada rocznie na leczenie zębów około 22 zł. Czyli 1 zł 83 gr na miesiąc. I to jest podstawowy, wielokrotnie przez izbę lekarską podkreślany, powód mizerii ubezpieczeniowej stomatologii.

Tak wyliczone finanse były podstawą do opracowania kontraktów przez poszczególne regionalne kasy chorych. Mogły one procent na stomatologię kształtować dowolnie, tzn. zwiększać albo zmniejszać. Z reguły, ale nie wszędzie, kasy opierały się na rozporządzeniu ministra zdrowia o bezpłatnych świadczeniach stomatologicznych z jednej strony i na katalogu wartości punktowej kol. Grabego z drugiej.

Do ustaleń punktowych nie było specjalnych zastrzeżeń. Natomiast problemy pojawiały się przy ustalaniu wartości punktu. Rozpiętość była tu ogromna: od 3,5 do 8 gr za punkt w kontrakcie podstawowym. Było rzeczą oczywistą, że istnieje granica wartości punktu, poniżej której pieniędzy kryjących się za punktami będzie za mało na pokrycie kosztów świadczenia.

Nie wszyscy koledzy zdawali się rozumieć tę prawdę i godzili się nawet na 1 gr za pkt, za tzw. świadczenia ponad limitowe, za to już bez ograniczeń ilościowych. Oznaczało to, że świadczenia w ich wykonaniu miały dwie ceny. Jedną zbliżoną do rzeczywistej i drugą znacznie od niej niższą i nieopłacalną, na którą godzili się w zamian za możliwość wykonywania świadczeń w nieograniczonej ilości. Jednak nawet największa ilość wykonanych świadczeń nie wpływała na opłacalność, lub nie, świadczenia pojedynczego. I nie o to kolegom chodziło, ale o tym później.

Broniącemu interesów lekarzy samorządowi trudno było przekonywać kasy, że są granice, poniżej których lekarze nie będę w stanie świadczeń realizować, bo do interesu byliby zmuszeni dokładać. Kasy były głuche na te argumenty, ale też miały dowody, że lekarze zgodzą się na każdą cenę i wskazywały na kolejkę czekających na jakikolwiek kontrakt. Zresztą, w interesie kas leżało zapłacenie jak najmniej za jak największą liczbę świadczeń.

Kasy w tym momencie mało myślały o interesach pacjentów (o lekarskich wcale), tylko o swoich, polegających na zapewnieniu sobie finansowego bezpieczeństwa.

Takiej postawie nie można w końcu się dziwić, gdy weźmie się pod uwagę fakt, że szczupłość środków od początku oznaczała reglamentację świadczeń i niebezpieczeństwo popadnięcia w deficyt. Jeżeli ostrożność kas można zrozumieć, to peszyło stosowanie typowo biznesowych zachowań w tak delikatnej materii jak opieka nad zdrowiem i życiem pacjentów. Ubezpieczenia zdrowotne przyniosły niewątpliwą nowość, zaskakującą, ale i nieuchronną, że także do ochrony zdrowia trzeba stosować zasady ekonomii…

Zastanawiała łatwość z jaką kasy obniżały fundusze na stomatologię i równie łatwo dokładały, prawda że pod wpływem ministerstwa, kolejne świadczenia, bez równoczesnego uzupełnienia finansowego. Np. dla dzieci i młodzieży do 18 roku życia i kobiet w ciąży i w okresie połogu. Obiecanych przy tej okazji 300 mln zł nie widać do dziś. Lekarze nic na tym nie tracą. Poszkodowanymi są pacjenci, bo jeżeli za te same pieniądze trzeba zrobić więcej to wszystkiego po trochu robi się mniej…

Fundusze stomatologiczne malały z różnych przyczyn, głównie z ogólnego finansowego niedostatku. Kasy zdawały się nie mieć dylematów, komu zabrać, gdy np. szpitale groziły nie podpisaniem kontraktów – i odbierały głównie stomatologom. Jest ich najmniej, są najgorzej zorganizowani, bo w większości pozamykani w swych prywatnych gabinecikach. To nie kilkudziesięciu lekarzy w szpitalu. Zresztą… czy mają wyjście?Rok 2003, przyniósł prawdziwe załamanie finansowe, mocno dotykające lekarzy stomatologów. Na 17 kas 10 obniżyło budżet na stomatologię. Powodów takiego postępowania kasy podadzą tysiąc. Dla lekarzy nie jest rzeczą najważniejszą szukanie przyczyn tego co grozi nam w 2003 r. Dla nich liczy się fakt, że pieniędzy dla stomatologii będzie znowu mniej i to o tyle, że konsekwencje takiego stanu rzeczy stają się już groźne. I dla nich, i dla pacjentów.

Niedostatek pieniędzy uderza w pacjentów, choć oficjalna propaganda uspokaja i obiecuje im leczenie lepsze, łatwiejsze i dostępniejsze. A także tańsze, bo dokonuje się różnych sztuczek z cenami leków. Brutalna prawda jest jednak taka, że mniej pieniędzy to w przypadku stomatologii dłuższe kolejki, zapisy, mniej świadczeń na jednego pacjenta i gorsze materiały. (Już teraz są firmy oferujące tańsze materiały do wypełnień, podkreślając, że zostały one specjalnie przygotowane dla kas chorych…) Oczywiście odium za taki stan rzeczy spadnie na lekarzy. Jak zawsze…

Niedostatek pieniędzy uderza w lekarza, bo obniżenie wartości kontraktu poniżej określonego minimum to przede wszystkim załamanie rentowności gabinetu.

Dokładne policzenie kosztów stałych prowadzenia gabinetu i samych świadczeń nie pozostawiają złudzeń: do części świadczeń lekarz dopłaca z własnej kieszeni! A to oznacza, że pośrednio dofinansowuje ubezpieczenia. To po pierwsze.

Po drugie, mniej pieniędzy, to mniej świadczeń, a mniej świadczeń to mniej pacjentów, a mniej pacjentów, to większe koszty stałe świadczenia, bo miesięczne koszty stałe gabinetu rozkładają się na wszystkich pacjentów. Jeżeli więc jest ich mniej, to wzrasta cena świadczenia.

Po trzecie, drastyczne obniżenie wartości kontraktów wieloletnich złamało niepisaną, ale jednak uznawaną, zasadę stabilności działania przy umowach wieloletnich. O takie kontrakty samorząd zabiegał, po to właśnie, aby praca była spokojna, pewna, pozwalająca planować i modernizować swoje gabinety. Chociażby dlatego, że kasy chcą premiować nowy sprzęt. Ci koledzy , którzy takie kontrakty podpisali poczuli się bezpieczni i zaczęli inwestować w miejsce pracy. Co mają teraz zrobić, jeżeli pobrali kredyty, a kontrakt zmniejszono im o 40 czy chociaż o 20 %? Z czego spłacać? Kontrakt wieloletni nie różni się niczym od rocznego, jeżeli w każdej chwili można zmienić jego warunki.

Po czwarte, co przy ograniczonym kontrakcie zrobić z pacjentami bólowymi? Oczywiście przyjmować. Tu nie ma ograniczeń. To kwestia nie tylko zapisów w umowach kontraktowych, ale i etyki zawodowej. Tylko kto za nich zapłaci? Kasy nauczyły już nas, że wszystko kosztuje. Nikt mnie nie przekona, że problem ten jest sensownie załatwiony. To właśnie dlatego, że kasa płaci (lub nie) po wykonaniu świadczenia, lekarz nie może być pewny, czy zapłatę otrzyma a przyjąć pacjenta musi. Jest to komfortowa sytuacja dla kas. Cały problem spada na lekarza, który musi zająć się niedoróbkami organizacyjnymi systemu.

Po piąte, znacznie mniejsze kontrakty to konieczność częściowego lub całkowitego zrezygnowania z zatrudnienia asystentek stomatologicznych. A także ograniczenie godzin, w których czynny jest gabinet, bo trudno wyobrazić sobie bezczynne siedzenie i zamiast przyjmowania pacjentów tłumaczenie im, że skończyły się limity, o których zresztą słyszeli w telewizji, że nie istnieje…

Wszystko co napisałem zaprzecza oświadczeniom i deklaracjom ministerstwa, które na długo przed decyzją parlamentu o podniesieniu składki do 8 % uspokajało, że w 2003 r. pieniędzy nie będzie mniej. Przeciwnie, zapewniało o usprawnieniach, większej dostępności, zniesieniu ograniczeń. Natomiast nie można mieć żalu o niedotrzymanie obietnic składanym zaniepokojonym swoją sytuacją lekarzom.

Takich obietnic po prostu nie było.

Ale o sytuacji finansowej lekarzy w następnym numerze.

Andrzej Baszkowski

Gazeta Lekarska 2/2003