Dokumentacja medyczna – jak ją prowadzić

Doktor nauk prawnych Agata Wnukiewicz – Kozłowska adiunkt w Katedrze Prawa Międzynarodowego i Europejskiego Wydziału Prawa, Administracji i Ekonomii Uniwersytetu Wrocławskiego portalowi dentonet.pl udzieliła wywiadu na temat tego jak prawidłowo prowadzić dokumentację medyczną. Część druga wywiadu już teraz w portalu dentonet.pl.

Jakie czynności lekarz może wykonać nie pytając pacjenta o zgodę?

Żadnych. O zgodę lekarz musi zapytać w każdej sytuacji, stosując jakąkolwiek formę terapii, nawet zwykłą farmakoterapię. Wdrażając jakiekolwiek metody diagnostyczne czy lecznicze pytamy o zgodę ustną. O zgodę pisemną prosimy m.in. w takich sytuacjach, jak usuwanie zęba czy wszczepienie implantu albo np. pobieranie fragmentu tkanki do dalszych badań. Z obowiązku uzyskania zgody zwalnia lekarza wyłącznie sytuacja, w której wypełnione są przesłanki art. 33 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, czyli pacjent wymaga niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym. Przy czym, co warto podkreślić, obie przesłanki muszą zaistnieć łącznie.

Nie jest zatem dopuszczalna interwencja bez zgody tylko na podstawie stanu zdrowia lub wieku uniemożliwiającego świadomy kontakt z pacjentem. Konieczna jest próba podjęcia porozumienia z osobami wymienionymi w ustawie, która oczywiście może okazać się nieskuteczna.

Czy zgodę, także ustną zawsze trzeba zaznaczyć w dokumentacji pacjenta?

Zdecydowanie tak. Co prawda nie wynika to literalnie z przepisów prawa, ale – stanowiąc istotny składnik procesu udzielania świadczenia medycznego – zgoda powinna być odnotowana. Z całą pewnością natomiast umieszczenia w dokumentacji, w kontekście zgody, wymaga informacja o badaniu lub udzieleniu pacjentowi świadczenia wykonanego bez jego zgody, zastosowaniu metody leczenia lub metody diagnostycznej stwarzającej większe ryzyko u pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia pisemnej zgody oraz zmianie zakresu zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sytuacji braku możliwości uzyskania na to zgody (np. sytuacje śródoperacyjne, podczas których okoliczności wymuszają zmianę zakresu zabiegu, a ich nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia).

Co zrobić, jeśli pacjent jest niezadowolony z rezultatu leczenia, mimo że w sensie medycznym wszystko jest w porządku?

Należy rozpocząć od rozmowy z pacjentem i spróbować wyjaśnić wątpliwości – dlaczego jest niezadowolony, co powoduje taki efekt. Wielu tego typu sytuacji lekarz może uniknąć, o ile na początku leczenia przedstawi rzetelnie i ze szczegółami plan terapii, co pozwoli uniknąć rozczarowania. Jednak w praktyce często spotyka się takie sytuacje, zwłaszcza w przypadku prac protetycznych, gdy pacjenci są niezadowoleni np. z kształtu czy koloru uzupełnienia. Problemu tego można uniknąć, gdy przed terapią lekarz dobierze wraz z pacjentem przy pomocy kolornika odcień odpowiadający naturalnemu uzębieniu pacjenta bądź pożądanemu przez pacjenta oraz tę informację zamieści w karcie pacjenta. W sytuacjach, w których pacjent, mimo to, nie jest usatysfakcjonowany poziomem i jakością usługi lub też jej efektem, do dyspozycji stron są środki prawne. Między innymi ugoda, a w ostateczności proces sądowy.

Czy dokumentację pacjenta lekarz może wydać jego rodzinie?

To pacjent decyduje, kto może mieć dostęp do jego danych medycznych, tzw. danych wrażliwych. Generalnie jest to zwykle sam pacjent, chyba że upoważni inne osoby, najlepiej w formie pisemnej. Tymi innymi osobami mogą być członkowie rodziny bądź osoby niespokrewnione z pacjentem, ale musi być to wyraźnie zaznaczone w dokumentacji. Takie regulacje obowiązują za życia pacjenta, natomiast na wypadek śmierci pacjenta osoba, która miałaby uzyskać dostęp do jego dokumentacji medycznej musi być uwzględniona w osobnym pełnomocnictwie.

Czy lekarz powinien się ubezpieczyć i na co zwracać uwagę wykupując ubezpieczenie?

Lekarz musi się w tej chwili ubezpieczać – jest nawet tzw. podwójne ubezpieczenie OC. Zachęcam do wyższych progów finansowych, ponieważ trzeba pamiętać, że w sytuacji, kiedy pacjentowi zostanie wyrządzona szkoda medyczna, odszkodowania mogą sięgać dość wysokich kwot – na to wskazuje praktyka polskich sądów. Czasami odszkodowanie czy zadośćuczynienie może być wypłacone jednorazowo i na to lekarza będzie stać z ubezpieczenia.

Ale może być też tak, że sąd orzeknie rentę dożywotnią, którą lekarz będzie musiał płacić swojemu pacjentowi, a zatem, jeśli jego ubezpieczenie nie będzie odpowiednio wysokie, będzie musiał to robić z własnej kieszeni. Jak w przypadku każdej umowy, trzeba ją bardzo dokładnie przeczytać i najlepiej skonsultować z agentem ubezpieczeniowym, do którego ma się zaufanie, a jeżeli nie, to porozmawiać w środowisku kolegów lekarzy o tym, jakie oni mają umowy i czy są z nich zadowoleni, czy po prostu skonsultować się z prawnikiem. Nie powinniśmy podpisywać umowy, jeśli nie wiemy, jakie będzie to niosło za sobą konsekwencje.

red KL

więcej na temat dokumentacji medycznej w najnowszym numerze e-Dentico dostępnym już od 17.12.2012

zobacz także wywiad