Kiedy NFZ przysyła wezwanie do zapłaty…

Mając na uwadze powtarzające się sytuacje, kiedy NFZ kieruje do lekarzy wezwania do zapłaty związane z błędnym czy bezzasadnym wystawieniem recept na leki refundowane lub z wystawieniem rachunków na inne świadczenia objęte refundacją NFZ, należy podjąć próbę oceny prawnej opisanych przypadków.

Co może NFZ
Na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej NFZ ma uprawnienie do podważenia zasadności lub poprawności wystawionych recept lub rachunków na świadczenia podlegające refundacji. W tym celu NFZ ma uprawnienie do przeprowadzenia kontroli danego podmiotu – świadczeniodawcy oraz sporządzenia protokołu pokontrolnego, z którego mogą wynikać nieprawidłowości. Należy jednak mieć na uwadze, że mowa o błędach formalnych, nie merytorycznych dotyczących zasadności przepisania danego leku czy udzielenia pomocy w zakresie konkretnego świadczenia. Według rozporządzenia NFZ może nałożyć na świadczeniobiorcę karę umowną z tytułu niezasadnie wystawionych recep refundowanych. Problem leży w nieprecyzyjnych określeniach zawartych w rozporządzeniu, które mogą podlegać różnej interpretacji. Rozporządzenie bowiem nie określa kryteriów oceny przez NFZ zasady wystawiania recept ani też zasad naliczania kar umownych.

NFZ – prosimy o natychmiastowy zwrot pieniędzy
Coraz częstszą praktyką NFZ jest kierowanie do świadczeniobiorców wezwań do zapłaty konkretnych kwot, które mają stanowić zwrot nienależnie naliczonej refundacji. Wspomniane rozporządzenie nie daje jednak podstawy do obliczenia ewentualnych należności. Trudno bowiem bez dogłębnej analizy konkretnego stanu faktycznego przyjąć, że każde wezwanie do zapłaty jest zasadne co do zasady, jak i wysokości. Można bowiem wyobrazić sobie sytuację, że kwota wynikająca z wezwania stanowi równowartość całego świadczenia albo podważonej recepty, a w rzeczywistości błąd dotyczy jedynie części świadczenia refundowanego.

Pomyłki zarówno w wystawianiu recept, jak naliczaniu „kar” przez NFZ związane są z pewnością z brakiem aktualnego uregulowania prawnego tych zagadnień oraz licznych nieścisłości w dotychczasowych regulacjach.
Stąd też Prezydium Naczelnej Izby Lekarskiej w dniu 2 sierpnia 2013 roku zaapelowało do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o rozpoczęcie prac nad nowym projektem ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W apelu podniesiono brak jednolitości orzecznictwa NFZ, a także brak rzetelnej regulacji prawnej w zakresie kontraktów ze świadczeniodawców. Zauważono szereg problemów związanych z odpowiedzialnością kontraktową świadczeniodawców.

Dostałeś wezwanie do zapłaty – zmuś NFZ do wykazania jego zasadności
Do czasu wejścia w życie nowych, precyzyjnych regulacji prawnych dotyczących warunków udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, wydaje się, że każde ewentualne wezwanie do zapłaty powinno zostać poddane rzetelnej kontroli mającej na celu sprawdzenie jego słuszności co do zasady i co do wysokości naliczonej kary.

Należy także pamiętać, że wezwanie do zapłaty nie stanowi tytułu wykonawczego umożliwiającego wszczęcie egzekucji komorniczej. Jedynie prawomocny wyrok sądu lub nakaz zapłaty wydany przez sąd powszechny opatrzony klauzulą wykonalności może stanowić podstawę wszczęcia egzekucji przez komornika sądowego.

Nie ma również wątpliwości, że ewentualna wierzytelność NFZ z tytułu kar umownych wobec świadczeniodawców stanowi roszczenie o charakterze cywilnym, nie administracyjnym, zatem nie może zostać ściągnięta w innym trybie niż egzekucja przez komornika sądowego.

Adwokat Ada Kobylińska

Komentarz redakcji:
Stomatolog, który otrzymał od NFZ-u wezwanie do zapłaty, a nie zgadza się z jego zasadnością lub z wysokością umownej kary, powinien w terminie 7 dni od otrzymania wezwania wystosować do NFZ oficjalne pismo (najlepiej sporządzone przy pomocy prawnika). W pismie należy zażądać od NFZ wyjaśnień, na podstawie jakich kryteriów została wyliczona kara, a także przedstawić swoje argumenty.

Ponieważ nałożona przez NFZ kara umowna nie jest roszczeniem administracyjnym, NFZ nie może odzyskać wierzytelności, np. zajmując konto dłużnika (takie uprawnienie posiada jedynie skarbówka). Oznacza to, iż NFZ może dochodzić swoich zaległości jedynie na drodze sądowej i tylko wtedy, gdy prawomocny wyrok sądu zostanie opatrzony klauzulą wykonalności. Jeżeli lekarz w dalszym ciągu nie zapłaci kary, sprawa zostanie przekazana do komornika.

Warto w tym miejscu przypomnieć, iż zgodnie z prawem egzekucja komornicza może się odbyć z rachunku bankowego dłużnika (mówiąc kolokwialnie – komornik może wejść na nasze konto i zająć wskazaną przez sąd kwotę, powiększoną o odsetki karne, koszty sądowe oraz koszty egzekucji komorniczej).