Dokumentacja medyczna

Obowiązek prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej jest udziałem każdego podmiotu medycznego. A jak wygląda sytuacja odnośnie udostępniania jej pacjentom?

Sytuacje, w których pacjent może otrzymać swoją dokumentację w oryginale.
Przepisy ustawy z dn. 6 listopada 2008 roku (o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta) określają, że podmiot, który udziela świadczeń zdrowotnych powinien udostępnić oryginał dokumentacji medycznej na żądanie pacjenta. Jednakże pacjent jest zobowiązany do pokwitowania jej odbioru oraz zwrotu po jej wykorzystaniu.
Zgodnie z ww. ustawą dokumentacja medyczna powinna również zostać udostępniona przedstawicielowi ustawowemu oraz osobie upoważnionej przez pacjenta.

Obecnie trwają prace nad nowelizacją ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zakładają one zmiany m.in. odnośnie możliwości wypożyczania przez pacjentów oryginału dokumentacji medycznej. Zakłada ona, że będzie można skorzystać z tej możliwości tylko w określonych przypadkach, np. gdy sporządzenie kopii dokumentacji opóźniłoby udzielenie świadczenia medycznego ratującego życie lub zdrowie pacjenta.

Założenia nowelizacji
Planuje się, by dokumentacja papierowa była udostępniana pacjentom i osobom upoważnionym do wglądu lub do sporządzenia kopii, odpisów, wyciągów lub skanów (o ile pozwolą na to możliwości organizacyjne i techniczne danego podmiotu leczniczego).
Pacjent miałby także możliwość uzyskania dokumentacji w formie elektronicznej poprzez udostępnienie jej drogą elektronicznej  transmisji danych lub na informatycznym nośniku danych. Dodatkowo na prośbę pacjenta wykonane mogą być papierowe wydruki elektronicznie prowadzonej dokumentacji.
Aby pacjenci mieli łatwiejszy dostęp do dokumentacji medycznej planuje się zmniejszenie maksymalnej wysokości opłaty za sporządzenie kopii. Obecny koszt to 75 groszy za stronę, planowany – ok. 50 groszy.

Do czasu wejścia w życie planowanej nowelizacji obowiązywać będą obecne przepisy i na żądanie pacjenta podmiot medyczny powinien udostępnić mu oryginał dokumentacji medycznej.

Sytuacje, w których można odmówić pacjentowi wydania dokumentacji medycznej
Przepisy nie przewidują takich sytuacji. Pacjent lub osoba przez niego upoważniona ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej, która dotyczy jego stanu zdrowia i świadczeń zdrowotnych, które zostały mu udzielone. Jedną z obecnie przewidzianych form jej udostępnienia jest wydanie oryginału.

Sporządzanie i przechowywanie kopii oryginału dokumentacji medycznej
W sytuacji, gdy oryginał dokumentacji medycznej zostanie wydany pacjentowi, podmiot leczniczy ma obowiązek sporządzenia i przechowywania kopii lub pełnego odpisu wydanej dokumentacji. Stanowi o tym § 78 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 roku. Ma to zapobiegać sytuacjom, by podmiot, który udziela świadczeń medycznych nie stracił dokumentacji bezpowrotnie (gdyby pacjent jej nie zwrócił).
Mimo że udostępnienie dokumentacji (zgodnie z § 78 ust. 1 ww. rozporządzenia) powinno nastąpić niezwłocznie, to placówka medyczna musi mieć czas na jej skopiowanie. W tym kontekście „bez zbędnej zwłoki” oznacza, że dokumentacja medyczna powinna być udostępniona w możliwie najkrótszym czasie, przy uwzględnieniu zakresu obowiązków pracowników placówki oraz możliwości organizacyjnych podmiotu leczniczego.

Sytuacje, gdy placówki odmawiają wydania dokumentacji medycznej
Do Biura Rzecznika Praw Pacjenta w 2014 r. wpłynęło ponad 700 zgłoszeń, które dotyczyły kwestii praw pacjenta do udostępnienia mu dokumentacji medycznej. Wśród tych zgłoszeń 46 z nich poruszało sytuacje odmowy udostępnienia oryginału dokumentacji medycznej. Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego w 10 przypadkach stwierdzono naruszenie praw pacjenta.

Wprowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej
Prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej – zdaniem Rzecznika Praw Pacjenta Krystyny Barbary Kozłowskiej będzie korzystne zarówno dla pacjentów, jak i podmiotów leczniczych. Przede wszystkim skróci to czas dostępu pacjentów do potrzebnych im danych o ich stanie zdrowia i udzielanych świadczeniach zdrowotnych. Obecnie niektóre placówki umożliwiają już pacjentom dostęp przez Internet do dokumentacji medycznej (np. do wyników badań). Pacjenci są zadowoleni z takiego rozwiązania.
Elektroniczna dokumentacja medyczna również lekarzom upraszcza dostęp do historii choroby pacjenta oraz pozwala na dużą oszczędność czasu pracowników podmiotów medycznych i pieniędzy, które pacjenci muszą zapłacić za kopiowanie dokumentacji.

Termin wprowadzenia obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej to 1 sierpnia 2017 roku.
 

BZ

Źródło: Medexpress